完整县级中医医院小儿肺炎喘嗽病历.docVIP

入 院 记 录 姓名：陈某 出生地：某某省某某市某某县 性别：男 职业：无 年龄：6 岁 入院日期：2013-04-05 时间：09：30 民族：汉族 记录日期：2013-04-05 时间：10：30 婚姻：未婚 病史陈述者：患儿本人及家属 发病节气：清明 家庭住址：某某县某乡某村 主诉：咳嗽、咳痰4+天。 现病史：患儿于4+天前受凉后出现咳嗽、咳痰，不思饮食等症状，就诊我院门诊，考虑“肺部感染”，予输头孢噻肟钠、阿米卡星、利巴韦林、氨溴索治疗后，症状稍有好转，今为求继治入院，收治入院。现症见：咳嗽，呈阵发性，以夜间为甚、咳痰，痰为白色稀薄痰，量较多，容易咳出，稍恶寒，无发热及寒热往来，无多汗、自汗、盗汗，耳聪，无耳鸣及耳聋，腹部无疼痛，病来精神较差，不思饮食，夜眠可，二便调。 既往史：既往体健。未患过麻疹、百日咳、猩红热、肝炎等传染病，无传染病接触史。出生后即接种乙肝疫苗，服过脊髓灰质炎糖丸，8个月时注射过麻疹疫苗，其他预防接种史不详。无外伤及手术史。无输血及药物过敏史。 个人史：患儿为第一胎第一产，足月顺产，新法接生，出生时哭声响亮，无青紫，未发生窒息。出生时体重3千克。母乳喂养，11个