康奈尔医学指数量表.docVIP

康奈尔医学指数量表 患者姓名_________学历 年龄____ 性别 唇腭裂类型 Ⅰ期/Ⅱ期修复 病案号 家长姓名_________学历 目前年龄____ 生育年龄 民族 职业 婚姻状况 家庭收入 元/月 所住详细地址 填表日期 年 月 日 指导语：以下有一些有关您健康的情况描述，请您根据自己的实际情况选择，回答“是”者，记1分。回答“否”者，记0分。以帮助我们对您的健康做进一步的分析，现在开始吧！ 1= 是 0= 否 A. 你读报时需要戴眼镜吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（ ） 你看远处时需要戴眼镜吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（ ） 你是否经常有一时性的眼前发黑（视力下降或看不见东西）的现象？┈┈┈┈（ ） 你是否有频繁的眨眼和流泪？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（ ） 你的眼睛是否经常很疼(或出现看物模糊的现象)？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ （ ） 你的眼睛是否经常发红或发炎？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（ ） 你是否耳背（听力差）？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（ ） 你是否有过中耳炎、耳朵流脓？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（ ） 你是否经常耳鸣？（耳中自觉有各种声响，以致影响听觉）┈┈┈┈┈┈┈┈（ ） B. 你常常不得不为清嗓子而轻咳吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（ ） 你经常有嗓子发堵的感觉（感觉喉咙里有东西）吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（ ） 你经常连续打喷嚏吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ （ ） 你是否觉得鼻子老是堵？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（ ） 你经常流鼻涕吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ （ ） 你是否有时鼻子出血很厉害？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（ ） 你是否经常得重感冒（或嗓子痛，扁桃体肿大）？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（ ） 你是否经常有严重的慢性支气管炎（在感冒时咳嗽，吐痰拖很长时间）？┈┈（ ） 你在得感冒时总是必须要卧床（或经常吐痰）吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（ ） 是否经常感冒使你一冬天都很难受？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（ ） 你是否有过敏型哮喘？（以某些过敏因素，如花粉等为诱因的哮喘）┈┈┈┈（ ） 你是否有哮喘（反复发作的，暂时性的伴有喘音的呼吸困难）┈┈┈┈┈┈┈（ ） 你是否经常因咳嗽而感到烦恼？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（ ） 你是否有过咳血？┈┈┈┈