院感第三部分：重点部门管理.docVIP

项 目 分 值 内容 1、未能集中供应扣5分。 2、建筑布局应分为辅助区域和工作区域。辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等；工作区域包括去污区、检查、包装及灭菌区(含独立的敷料制备或包装间)和无菌物品存放区；工作区域划分应遵循的基本原则如下：物品由污到洁，不交叉、不逆流。空气流向由洁到污，去污区保持相对负压，检查、包装及灭菌区保持相对正压。一处不符合规范扣2分。 3、应包括各区域、人员岗位职责；CSSD工作、消毒隔离、质量管理、监测、设备管理、器械管理 (包括外来医疗器械)、安全管理、持续质量改进、质量管理追溯等制度、职业安全防护、突发事件的应急预案。缺一项扣2分。 4、去污区应配有污物回收器具、分类台、手工清洗池、压力水枪、压力气枪、超声清洗装置、干燥设备及相应清洗用品、污物回收车、洗车设备等；检查、包装及灭菌区应配有带光源放大镜的器械检查台、包装台、器械柜、敷料柜、包装材料切割机、医用热封机、清洁物品装载设备、压力蒸汽灭菌器、无菌物品装、卸载设备、根据需要配备灭菌蒸汽发生器、干热灭菌和低温灭菌装置；无菌物品存放区应配备无菌物品存放设施、运送器具等；配备各种清洁剂、消毒剂、润滑剂等耗材。缺一项扣5分。 5、防护用品包括圆帽、口罩、隔离衣或防水围裙、手套、专用鞋、护目镜、面罩等；去污区应配置洗眼装置。缺一项扣2分。 6、现场抽查大、中、小手术器械包各1件，观察器械包的大小、外包装、标识等是否合格；查看包内所有器械的清洗状况、包内卡是否符合要求；灭菌方法、灭菌效果的检测等是否合格；查腹腔镜或关节镜灭菌包1个，查看镜子的关节部位有无污垢。一处不合格扣2分。 7、未配置专人负责扣5分，各项监测工作无记录扣10分，监测工作不符合规范要求一 处扣2分。 8、记录灭菌器每次运行情况，包括灭菌日期、灭菌器编号、批次号、装载的主要物品、灭菌程序号、主要运行参数、操作员签名或代号，及灭菌质量的监测结果等，并存档； 灭菌包外应有标识，内容包括物品名称、检查打包者姓名或编号、灭菌器编号、批次号、灭菌日期和失效日期。 血液净化 室 （50分） 1、有针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施。（2分） 2、血液透析室的建筑布局应当遵循环境卫生学和感染控制的原则，做到布局合理、分区明确。（5分） 3、血液透析室的工作区域应符合要求。（2分） 4、根据设备要求定期对水处理系统进行冲洗消毒，水质检测。每次冲洗消毒后应当测定管路中消毒液残留量，确保安全。（2分） 5、建立透析液和透析用水质量监测制度，确保透析液和透析用水的质量和安全。（8分） 6、建立严格的接诊制度，对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查1次。 （5分） 7、透析液配置应符合要求。(3分) 8、严格按照血液透析器复用的有关操作规范，对可重复使用的透析器进行复用。透析器管路不能复用，乙肝病毒、丙肝患者、HIV及梅毒感染患者不得复用透析器。（8分） 9、透析管路预冲后必须2小时内使用，否则要重新预冲。（2分） 10、每次透析结束后应彻底消毒，透析机消毒符合规范。（5分） 11、建立医院感染控制监测制度，开展环境卫生学监测和感染病例监测。（2分） 12、严格执行一次性使用物品（包括穿刺针、透析管路、透析器等）的规章制度。（2分） 13、医务人员进入透析治疗区应当穿工作服、换工作鞋；在诊疗过程中应当实施标准预防，并严格执行手卫生规范和无菌操作技术。（2分） 14、治疗物品转运符合要求。（2分） 1、无制度与预防控制措施扣2分。 2、分为辅助区域和工作区域。辅助区域包括工作人员更衣室、办公室等。工作区域包括透析治疗区、治疗室、水处理间、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区；开展透析器复用的，应当设置复用间。设隔离透析治疗间或者独立的隔离透析治疗区。一项不符合要求扣2分。 3、透析治疗区、治疗室等区域应当达到《医院消毒卫生标准》中规定III类环境的要求；患者使用的床单、被套、枕套等物品一人一用一更换；严格限制非工作人员进入透析治疗区。一项不符合要求扣2分。 4、不符合要求扣2分。 5、透析用水电导率正常值约10μS/cm；纯水的PH值维持在5~7正常范围；细菌培养应每月1次，细菌数＜200cfu/ml，每台透析机每年至少检测1次；内毒素检测至少每3个月1次，内毒素＜2EU/ml，每台透析机每年至少检测1次；透析用水化学污染物情况至少每年测定1次、软水硬度及游离氯检测至少每周进行1次。一项不符合要求扣5分。 6、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自