脓毒症病人的体外治疗美国克拉克幻灯中文翻译论述.doc

脓毒症病人的体外治疗(Extracorporeal Management of the Septic Patient) William R. Clark, M.D. Nephrology Division Indiana University School of Medicine Indianapolis, Indiana USA 1提纲概要: *脓毒症 : 一般常见观点 *脓毒症和急性肾损伤 *以CRRT对脓毒症患者进行早期干预 *脓毒症患者的液体管理 *脓毒症患者高容量CRRT的生物学以及临床证据 2 脓毒症的常见观点 3 脓毒症治疗的曙光 早期目标治疗(EGDT)（早期目标容量复苏） 肺保护性通气策略(低潮气量) 广谱抗生素的应用 活化蛋白C 皮质类固醇激素和血管加压素 严格血糖控制 体外血液净化 体外器官支持 4-5 针对脓毒症的发病途径、炎症介质等所进行的多项多中心随机对照研究，其中只有关于EGDT和活化蛋白C的临床研究有阳性结果，其它实验研究均未得出有效结论。 6 脓毒症与急性肾损伤的关系及意义 7 急性肾损伤病人的一般资料： 脓毒症和非脓毒症组在年龄、性别、体重上的差别无统计学意义 脓毒症和非脓毒症组在是否手术、病情严重程度、接受机械通气、应用血管活性药物等方面的差别有统计学意义，前者明显高于后者。 8 急性肾损伤对脓毒症病人住院病死率影响程度的优势比分析：急性肾损伤对脓毒症病人住院病死率有明显的影响力。 9 根据RIFLE分类标准对脓毒症和非脓毒症病人急性肾损伤进行分级： 10 根据RIFLE分类标准进行分期的急性肾损害病人的临床转归： 脓毒症组各期急性肾损害病人的死亡率均明显高于非脓毒症组。 11以CRRT对脓毒症病人进行早期干预治疗 12-14 在感染性休克病人中早期进行CRRT治疗（6h），对治疗有反应组病人使用儿茶酚胺量减少（6-12h,24h），同时统计分析显示对治疗有反应组病人的生存率明显提高。 15 SOAP研究,关于肾脏替代治疗开始时机的比较：早期开始vs晚期开始 (Payen et al, Crit Care 2008 ) 16早期等容血液滤过(EIHF)对感染性休克患者转归的影响：（Piccinni et al, Intensive Care Med 2006） 早期等容血液滤过(EIHF)对感染性休克患者的影响：提高脱机成功率(70% vs 37%, respectively; P0.05)、减少机械通气时间(mean 11 vs 20 days; P0.05)、减少血管活性药物的使用、缩短住ICU时间(mean, 12 vs 16 days; P0.05)、缩短住院时间(mean, 19 vs 34 days; P0.05)。 该研究观察了40例病人，在入住ICU12小时内实施 EIHF（45 mL/kg/hr ）持续6小时，然后进行至少3天传统的CVVH (20 mL/kg/hr)。对照组病人持续以20 mL/kg/hr进行标准临床治疗。此外，对照组参照经典的ARF标准来决定是否进行相关治疗。 观察组病人的?肺功能显著改善，表现为 48小时PaO2/FiO2显著高于对照组。与传统治疗组相比，观察组有显著改变的血流动力学指标包括：心率下降、平均动脉压增高、血管张力增加、去甲肾上腺素剂量降低。 17 早期等容血液滤过(EIHF)对感染性休克患者生存率的影响：（Piccinni et al, Intensive Care Med 2006） 观察28天生存率：EIHF 组为55%，而对照组为27.5% (P=0.005)。值得关注的是，对照组的死亡率大约为70%，这和文献资料的结果非常一致。而EIHF 的死亡率为45%，这提示EIHF可能降低死亡率、改善预后。 18 间断高容量血液滤过（Pulse High-Volume Hemofiltration）： 24小时保持非常高的容量十分困难 数小时后，溶质的动力学会抵消高容量的作用 标准的CVVH可以巩固“脉冲”的作用 既保证溶质迅速清除，又能避免治疗后反弹 19 脓毒症病人的液体管理 20 Early Goal-Directed Therapy (EGDT) （Rivers et al, NEJM 2001） 该研究观察了263名严重脓毒症或感染性休克病人，随机分组在入院前急诊6小时接受EGDT 或标准的液体治疗I 21 EGDT对患者临床转归的影响： （Rivers et al, NEJM 2001） 基本上，EGDT能改善所有观察的预后指标。但是，潜在的问题是，实施EGDT的部分病人会出现容量负荷过重，特别是肾功能代偿不全的病人。下面几张幻灯片会提到容量负荷过重本身就会对预后有不良影