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高危妊娠 四川大学华西附二院麻醉科 吕胜 一、妊娠高血压综合征产妇麻醉处理 概念 妊娠高血压综合征是指孕20周以后发生的水肿、高血压、蛋白尿一组综合征，简称妊高征。严重时患者可出现抽搐、昏迷和重要脏器功能衰竭。 分类 病理生理 全身小动脉痉挛是妊高征病理生理的基本特征。在脑部可引起组织缺血缺O2、水肿及脑血管自动调节功能丧失，并有点状或局限性斑片状出血。在心脏常引起冠状动脉痉挛、心肌缺血和间质水肿等。在肾脏可引起肾小球肿胀、管腔狭窄和血流淤滞等。在肝脏也可引起细胞缺血坏死。由于在胎盘出现动脉粥样硬化，胎盘滋养叶细胞雕亡增加，胎儿供血减少，从而可造成胎儿发育迟缓及引发胎盘早剥、胎儿宫内窘迫等。 并发症 心功能衰竭、肺水肿、脑出血、胎盘早剥、急性肾功能衰竭、凝血功能障碍、Hellp征（溶血、肝酶增高、血小板减少）、产后大出血 、母儿死亡 治疗原则 1、要镇静、解除血管痉挛和防治子痫； 2、要适时手术终止妊娠 。 药物治疗 首选硫酸镁，镁离子能抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱，使骨骼肌松弛。另外，硫酸镁也抑制交感神经末梢释放儿茶酚胺而解除血管痉挛，抑制细胞钙离子内流松弛血管平滑肌，促进血管内皮合成和释放前列还素扩张血管。镁离子亦能稳定细胞膜，降低中枢神经细胞的兴奋性，从而具有抑制抽搐和镇静作用。 用法： 25%硫酸镁20ml用葡萄糖稀释至50ml后缓慢静脉注射（约15min），可使血镁浓度上升至2.1～3mmol/L，1h内下降至1.3～1.7mmol/L。然后以25%硫酸镁60ml加入1000ml葡萄糖液中静脉滴注（1g/h）。正常血清镁浓度0.75～1 mmol/L，有效治疗浓度为1.7～3 mmol/L。当血清镁浓度超过4 mmol/L时，可能会产生心肌抑制和呼吸肌麻痹。 其他药物 在妊高征患者的治疗中，尚可采用地西泮、咪达唑仑、氯丙嗪等药物进行镇静处理；采用卡托普利、硝苯地平、尼莫地平、尼群地平、尼卡地平、乌拉地尔（压宁定）等进行降压；可用山莨菪碱改善微循环等。 麻醉处理 在妊娠高血压时，硬膜外间隙阻滞应列为首选； 局部麻醉药中加入1：400000肾上腺素可以发挥其β肾上腺素受体兴奋作用，也可改善妊娠高血压综合征患者的血流动力学。 此法可因交感神经阻滞，加重仰卧位低血压及增大的子宫压迫下腔静脉，使硬膜外腔静脉丛扩张，腔隙变小，而产生高平面阻滞。 在向硬膜外腔注药时产妇最好取左侧卧位，局麻药的容量，因人而异。一旦发生仰卧位低血压，改变仰卧位，右侧抬高150～300将子宫推向左侧，并快速静脉输入平衡盐液，必要时可静注麻黄碱10～15mg。 腰硬联合阻滞 腰麻—硬膜外联合阻滞 对轻度妊高征病人，用B—D联合腰麻—硬膜外穿刺针从腰2-3间隙。当针在硬膜外腔穿刺成功后引入腰麻穿刺针，行蛛网膜下腔穿刺，待有脑脊液流出后，注入布比卡因5mg或利多卡因30mg（均配成重比重液）。退出腰麻针后，在经硬膜外穿刺针腔向头端置管3cm，平卧后，调控麻醉平面，控制麻醉平面胸8左右。若腰麻的阻滞平面不够可由硬膜外导管继续注2%利多卡因来弥补。手术结束时可经硬膜外导管注入吗啡1～2mg+注射用水5～10ml，做术后镇痛。此麻醉方法为剖宫产提供了优良的麻醉效果，控制腰麻药量，严格调节平面，麻醉时间充裕，有效控制血压，因而对高危产妇有利，对新生儿无不良反应。 妊高征孕妇剖宫产选用连续硬膜外阻滞或腰麻—硬膜外联合阻滞的条件是：血凝状态正常即凝血酶原和凝血激酶时间正常，血小板计数大于10万。血容量可在麻醉前输注生理盐水或乳酸林格氏液后，中心静脉压应维持在0.4～0.6kpa(4～6cmH2O), 无脊麻禁忌症局麻药中加少量血管收缩剂，氯胺酮可使血压升高，用于妊高征病人应慎重。 全身麻醉 严重抽搐、昏迷（除外高血压脑病）、前置胎盘或胎盘早期剥离、急性胎儿窘迫（脐带脱垂或受压）需迅速娩出胎儿时，可考虑选用全麻。术前可采取左侧倾斜位，为避免误吸，术前可口服枸橼酸钠30ml和西米替丁150mg。选用快速诱导压迫环状软骨气管插管。硫喷妥钠4mg/Kg,，吸入麻醉药维持。胎儿娩出前，不可用麻醉性镇痛药，肌松药可用司可林或卡肌宁，不可用本可松。因其具有潜在血压升高和脉率加快的作用。拔管之前静注小剂量芬太尼，可防止苏醒期出现高血压，并注意保持呼吸道通畅，防止呕吐、误吸。 术后监测 无论那种麻醉方法，剖宫产分娩后的病人仍处在先兆子痫和子痫的危险之中，因此术后至少应监测24h，及时应用抗高血压和抗惊厥药并监测血容量。 脊柱畸形产妇的麻醉 基本问题 由于各种先天性和后天性引起脊柱正常形态的改变，即构成脊柱畸形。根据变形脊柱的形态，可分为侧凸畸形、前凸畸形、后凸畸形以及几种畸形同时存在，甚至同时伴有胸廓的畸形。其中以侧凸畸形最为多见。 先天性侧凸