遵义中医院病历书写规范(本院模版)全解.pptVIP

入院记录书写要求 (五)个人史，婚育史、经带胎产史，家族史。 1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 入院记录书写要求 2.婚育史、经带胎产史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 （儿科应有生产史、喂养史） 入院记录书写要求 (六)体格检查 ： 应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 入院记录书写要求 (七)专科情况： 应当根据专科需要记录专科特殊情况。 (八)辅助检查： 指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。入院后作的辅助检查就应在病程中分析记录。 入院记录书写要求 (九)初步诊断： 是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断（含中西医诊断）。如初