(6.30)2016年度基本公共卫生服务项目现场核查工具表讲述.docVIP

2016年度基本公共卫生服务项目 一居民健康档案（真实性）现场核查表 说明：被考核的样本机构共随机抽查5名已经建立居民健康档案的人员，获得样本点已建立居民健康档案的人员名单或建档登记记录，从中抽取居民，核查真实性。优先抽取2015年新建居民健康档案人员，若样本量不够，抽取2014度建档的人员。 被访谈者核实姓名后，依据底册填写档案编号，按照核查表要求进行访谈，并如实记录。根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。返回被考核机构后，调阅访谈人员的档案，根据2015年档案记录和核查表访谈记录进行比对，核查档案真实性，填写完整核查表。 问卷序号 回答 1 基础资料 1.1 档案编号 — 1.2 姓名 — 1.3 性别 男 女 1.4 联系方式： 1.5 居住地： 县（市、区） 乡镇（社区） 街道（居委会/村） 2 居民健康档案真实性 2.1 回答问题者与核查对象的关系： 本人 家属 2.2 您在建档时，基层医疗卫生机构为你做了体检或者有医生到家里体检过吗？ 体检过 没有体检（跳转到2.4） 记不清（失访，结束问卷） 2.3 体检内容:是否查体（检查血压、心、肺） 是 未测血压 未听诊心/肺 没有查体（没有测血压和听诊心肺） 2.4 生活方式：是否吸烟 ？ 从不吸烟 已戒烟 吸烟 2.5 建档时存在是主要健康问题： 无 有，高血压 有，糖尿病 有，肾脏疾病 有，脑血管疾病（如脑卒中） 有，心脏疾病（如心梗、心绞痛、冠心病） 有，血管疾病（如动脉硬化） 有，眼部疾病（如白内障） 有，神经系统疾病 2.6 这些体检服务是免费的吗？ 是 不是（收费金额及原因： ） 不清楚 2.7 您从什么渠道得知这些服务的？（可多选） 报纸、电视、广播 基层医疗卫生机构宣传栏、宣传单 社区宣传栏或 健康宣传活动 医务人员入户宣传 互联网等其他途径 其他（请注明： ） 2.8 社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院（村卫生室）为你提供的建档服务，能满足你的需要吗？ 能完全满足 能满足 不能满足 （需要增加哪些服务，请填写： ） 2.9 总体而言，你对获得的基本公共卫生服务的整体满意程度 完全满意 满意 一般，说不好 不满意 3 核查结果 3.1 与健康档案记录的核对情况 相符（跳转到3.3） 存在不相符的情况 3.2 与健康档案中体检记录不符的内容（可多选，其中1项不符，视为不真实） 未体检，有体检记录 未查体（血压、心、肺），有查体记录 吸烟情况与记录不符 现存主要健康问题与记录不符 3.3 访谈基础情况 不失访 失访 失访，电话错号/电话不存在 3.4 真实性核查 真实 不真实 考核人（签字）： 考核时间： 年 月 日 考核单位负责人： 二居民健康档案（规范性）核查表 说明：1.被考核的样本机构随机抽查10名2015年新建居民健康档案的人员（人数不足全部抽取，其余数量从2014年新建档案人员中抽取补足）。获得样本机构2015年新建居民健康档案的人员名单和建档登记记录，从中抽取居民健康档案，核查规范性。 .根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。 问卷序号 1 基础资料 1.1 档案编号： 1.2 姓名: 1.3 性别： 男 女 1.4 联系方式： 2 居民健康档案规范性 2.1 居民“个人基本信息表”填写空项、漏项或错项的有：（可多选，空项、漏项或错项在2项及以上为不合格） 性别 出生日期 联系电话 电话错号或不存在（视为空项） 血型 药物过敏史 既往史 家族史 残疾情况 2.2 居民“健康体检表”填写空项、漏项或错项的有:（可多选，空项、