上海市居家养老服务申请表.doc

上海市居家养老服务申请表 区县／街镇： 申请人姓名： 编 号： 申请日期： 上海市居家养老服务申请表 ～服务申请人填写～ 一、个人资料 姓名 身份证号码 性别 社保卡号 民族 文化程度 □文盲 □小学 □初中 □高中 □大专 □本科及以上 出生年月 曾从事职业 籍贯 婚姻状况 □未婚 □已婚 □丧偶 □离婚 户籍所在地 区(县) 街(镇) 路 居(村)委 弄 号 室 居住地址 区(县) 街(镇) 路 居(村)委 弄 号 室 邮编 住宅电话 移动电话 代理人姓名 与申请人关系 代理人地址 区(县) 街(镇) 路 居(村)委 弄 号 室 邮编 住宅电话 移动电话 二、目前生活状况 居住状况 □与子女或亲戚朋友同住 □与配偶同住 □独居 □入住养老机构 住房性质 □产权房 □租赁房 □廉租房 □私房 帮助照料 您需要帮助时（包括患病时）能否得到照料： □能 □不能 如有，谁帮助照料： □子女 □配偶 □亲友邻居 □服务机构 □其他 二、目前生活状况 (续) 就医方式 □家庭病房 □社区医院 □外出就诊 □习惯就诊的医院 三、服务申请 申请次数 □首次 □第二次 □第三次 □第四次 申请原因 □年老体弱 □身体疾病 □精神（疾病） □智障 □肢残 服务需求 □生活照料 □护理照料 □精神慰藉 □康复照料 □社交帮助 四、申请人承诺 本人同意将申请书提供给相关机构作服务约定和服务安排之用； 本人承诺上述表格中所填内容完全属实，若有虚假之处，愿意承担由此造成的一切后果。 申请人/代理人签名 （盖章） 日　　期 ～管理机构人员填写～ 五、服务申请处理结果 处理意见 街道（镇）社区助老服务社： □ 提供服务（转至“六、服务约定”） □ 不予服务（原因： ） 负责人签名 （盖章） 日期 六、服务约定 服务约定 街道（镇）社区助老服务社与服务申请人约定： 约定内容 服务形式：居家养老服务 自费金额___________元/月 服务开始日期____________ 具体服务项目： 申请人签名 （盖章） 日期 助老服务社 负责人签名 （盖章） 日期  responsibilities, agricultural administrative system coordinated operation.The solution of emancipating the mind, seeking truth from facts, and when all the times, continue to promote rural reform and development.The relevant departments at all levels should further emancipate the mind, deepen the reform of reform, opening up.I go to tell the truth, do practical work, seek practical results, resolutely opposed the formalism and bureaucracy.Leading cadres at all levels should adhere to the right of the people, love the people, and work for the people.The ideological emancipation, adhere to reform and opening up, promote scientific development, promo