入院时医患沟通记录单入院时医患沟通记录单.docVIP

入院时医患沟通记录单 姓名： 程西群 病室： 妇科 床号： 26 初步诊断： 孕40WG2P1 2、病情状况：孕40WG2P1 3、可供选择的治疗方案或初步治疗方案（药物治疗、手术治疗、放化疗）： 4、进一步治疗及检查方案：5、治疗风险、药物副作用： 6、需要患者及其家属配合的事宜  7、患者需要了解的其它情况： 8、有无意想不到的事宜： 今日与患者 （或家属 ）就上述情况进行了沟通，并作了详细解 释，患者（家属）已充分理解，表示同意。 患者（或其代理人）签字： 参加沟通的医师签字：  年 月 日 住院期间医患沟通记录单(入院3日内) 姓名 病室： 床号： 住院号 1、目前诊断： 2、主要治疗手段： 3、重要检查及结果： 4、可能出现的风险及并发症： 5、药物使用及其不良反应： 6、可能意想不到的其它事宜： 今日与患者 （或家属 ）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释， 患者（家属）已充分理解，表示同意。 患者（或其代理人）签字： 参加沟通的医师签字： 年 月 日 住院期间医患沟通记录单(住院期间) 姓名 病室： 床号： 住院号 1、目前诊断： 2、主要治疗手段： 3、重要检查及结果： 4、可能出现的风险及并发症： 5、药物使用及其不良反应： 6、可能意想不到的其它事宜： 今日与患者 （或家属 ）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释， 患者（家属）已充分理解，表示同意。 患者（或其代理人）签字： 参加沟通的医师签字： 年 月 日 术前医患沟通记录单（用术前协议书代替） 姓名： 病室： 床号： 住院号： 1、明确诊断 2、手术方式： 3、麻醉方式4、术中可能存在的风险： 5、术中、术后可能出现的并发症 6、手术应注意事项 7、需要家属配合事宜   今日与患者 （或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释， 患者（家属）已充分理解，表示同意。 患者（或其代理人）签字： 参加沟通的医师签字：  年 月 日  术后医患沟通记录单 姓名 病室： 床号： 住院号 1、手术大体过程： 2、术后诊断： 3、术后主要治疗： 4、术后注意事项：  5、需要患方配合事宜：  今日与患者 （或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。 患者（或其代理人）签字： 参加沟通的医师签字：  年 月 日  出院时医患沟通记录单 姓名： 病室： 床号： 住院号： 1、简要治疗过程：  2、出院前诊断： 3、治疗效果： 4、出院后注意事项： 5、出院用药及用法：  6、随访：  今日与患者 （或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。 患者（或其代理人）签字： 参加沟通的医师签字： 年 月 日