新型农村合作医疗定点医疗机不构校验申请书(安徽省).doc

封面（首页） 定点批准文号: （ ）第 号 新型农村合作医疗定点医疗机构 校验申请书 申请单位 （章） 法定代表人 （主要负责人） （章） 登 记 号 （医疗机构代码） 申请日期 年 月 日 安徽省卫生厅制 表一： 定点医疗机构基本情况 定点医疗机构名称 定点日期 年 月 医疗机构代码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制性质 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷股份 ⑸其它 （ ） 隶属关系: ⑴ 省属⑵省辖市属⑶县市区属⑷街道或乡(镇 )属⑸村属 （6）其它 （ ） 医疗机构执业地址： 执业审批单位 定点审批单位 电话 传真 邮政编码□□□□□□ 法定代表人 姓名 性别□男□女 主要负责人 姓名 性别□男□女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 占地面积 m2 建筑面积 m2 业务用房面积 m2 核定床位数： 设置科室数： 诊疗科目数： 房屋产权证（出示原件） 开户行 土地使用证（出示原件） 账号 定点医疗机构公开网站的网址： 备注： (医疗机构章) 表二： 定点医疗机构开设的诊疗科目 请在□上划“√” 代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数 □01. 预防保健科 □05.06 其他 □02. 全科医疗科 □06. 妇女保健科 □03. 内科 □06.01 青春期保健专业 □03.01 呼吸内科专业 □06.02 围产期保健专业 □03.02 消化内科专业 □06.03 更年期保健专业 □03.03 神经内科专业 □06.04 妇女心理卫生专业 □03.04 心血管内科专业 □06.05 妇女营养专业 □03.05 血液内科专业 □06.06 其他 □03.06 肾病学专业 □03.07 内分泌专业 □07. 儿科 □03.08 免疫学专业 □07.01 新生儿专业 □03.09 变态反应专业 □07.02 小儿传染病专业 □03.10 老年病专业 □07.03 小儿消化专业 □03.11 其他 □07.04 小儿呼吸专业 □07.05 小儿心脏病专业 □04. 外科 □07.06 小儿肾病专业 □04.01 普通外科专业 □07.07 小儿血液病专业 □04.02 神经外科专业 □07.08 小儿神经病学专业 □04.03 骨科专业 □07.09 小儿内分泌专业 □04.04 泌尿外科专业 □07.10 小儿遗传病专业 □04.05 胸外科专业