2016糖尿病围手术期的管理MicrosoftWord文档.doc

2016 围术期血糖管理专家共识 2016-06-24?爱诺医 来源：临床麻醉学杂志作者：中华医学会麻醉学分会近期，临床麻醉学杂志发表《围术期血糖管理专家共识》一文，现整理如下，供大家参考学习。 血糖异常增高是围术期的常见问题。 一方面，手术创伤应激诱发机体分泌儿茶酚胺、皮质醇和炎性介质等胰岛素拮抗因子，促使血糖增高。另一方面，合并糖尿病、代谢综合征等胰岛素抵抗或胰岛素分泌障碍疾病的患者更容易发生围术期高血糖。另外，围术期经常使用的激素、含糖营养液 等进一步增加了高血糖的风险。 值得注意的是，长时间禁食和不怡当的降糖治疗也有引起患者低血糖和血糖剧烈波动的可能。大量证据表明，围术期血糖异常（包括高血糖、低血糖和血糖波动）增加手术患者的死亡率，增加感染、伤口不愈合以及心脑血管事件等并发症的发生率，延长住院时间，影响远期预后。合理的血糖监测和调控是围术期管理的重要组成部分，应当得到重视。 据此，中华医学会麻醉学分会于 2014 年组织专家组起草和制订了《围术期血糖管理专家共识》，本文是在此基础上 进一步修订的 2015 年快捷版本。围术期血糖管理的基本原则? 1.识别围术期血糖异常的高危人群围术期血糖异常以高血糖为主，可分为合并糖尿病的高血糖和应激性高血糖两类（stress-induced hyperglycemia）。一般手术围术期高血糖以合并糖尿病者居多。目前我国糖尿病患病率逐年增高，合并糖 尿病的外科手术患者也曰趋增多，其中相当比例的患者术前并未得到正确诊断和有效控制。有国外研究报道，择期手术中 10% 以上的患者合并隐匿性糖尿病。与普通人群相比， 合并糖尿病尤其是未发现、未治疗的糖尿病患者血糖升高更加显著，围术期死亡率和并发症发生率更高，应当在术前加以 识别。而单纯由于应激导致血糖显著增高者往往提示手术应激很强，或合并感染、败血症等并发症，可能为危重患者。2. 合理的血糖控制目标 大量循证医学证据表明，血糖控制有利于减少外科重症患者术后感染等并发症，但控制过于严格（如降至「正常」范围）则增加低血糖风险，对降低总死亡率并无益处。尽管目前的结论主要来源于对 ICU 重症患者以及体外循环心脏手术患者的研究，对一般外科手术患者的理想血糖值尚缺乏高级别的研究证据， 但采用适当宽松的血糖控制目标已得到了广泛的共识。3. 围术期血糖管理的要点围术期血糖管理的要点在于控制高血糖，同时避免发生低血糖，维持血糖平稳。因禁食、降糖方案未及时调整或降糖治疗中断等因素造成的围术期血糖波动比稳定的高血糖危害更大。严密的血糖监测、及时调整降糖治疗方案是保持围术期血糖平稳的关键。应根据患者术前血糖水平、治疗方案、有无并发症、手术类型等进行全面评估，制定个体化的管理方案。 血糖术前评估与术前准备 （一）术前评估? 1.糖化血红蛋白 HbAlc 反映采血前三个月的平均血糖水平，可用于术前筛查糖尿病和评价血糖控制效果。对既往无糖尿病病史者，如果年龄 ≥ 45 岁或体重指数 BMI ≥ 25 kg/m2，同时合并高血压、高血脂、心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，行心脏外科、神经外科、骨科、创伤外科、器官移植等高危手术者，推荐术前筛查 HbA1c；HbA1c ≥ 6. 5% 即可诊断糖尿病。既往已有明确糖尿病病史的患者，HbA1c ≤ 7% 提示血糖控制满意，围术期风险较低；HbA1c8.5% 者建议考虑推迟择期手术。单纯应激性高血糖者 HbAlc 正常。注意贫血、近期输血等因素可能干扰 HbA1c 测量的准确性。 2. 对合并糖尿病的患者，术前还应了解糖尿病类型、病程、目前的治疗方案、低血糖发作情况，特别是有无糖尿病并发症。合并糖尿病酮症酸中毒、高渗综合症是非急诊手术的禁忌。病程长的糖尿病患者可能并发冠心病等心脑血管疾病，且心肌缺血症状往往不典型、容易漏诊，应引起警惕。 3. 手术类型与围术期高血糖风险相关。手术越大、应激越强，血糖增高越明显。与区域麻醉比较，全身麻醉特别是吸入性麻醉药刺激血糖升高的作用更显著，但目前并没有证据证明糖尿病患者必须首选区域麻醉。 （二）术前准备 ?胰岛素是围术期唯一安全的降糖药物。术前应将原有降糖方案过渡至胰岛素，并根据禁食情况减去控制餐后血糖的胰岛素剂量。 1.糖尿病患者手术当曰停用口服降糖药和非胰岛素注射剂。磺脲类和格列奈类口服降糖药可能造成低血糖，术前应停用至少 24 小时；二甲双胍有引起乳酸酸中毒的风险，肾功能不全者术前停用 24~48 小时。停药期间监测血糖，使用常规胰岛素控制血糖水平。 术前住院时间超过 3 天的患者可在入院后即换用短效胰岛素皮下注射控制血糖，术前调整到适合的剂量。无需禁食