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压疮诊疗及护理规范【压疮好发部位】骶尾部、髋骨、左/右耳廓、肋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧、内外踝处、面颊、肩峰、肘、髂嵴、足跟、坐骨结节、肩胛骨【压疮症状】1．压疮I期：局部有红、肿、痛、麻木2．压疮II期：局部皮肤紫红色，皮下有硬结，有水泡易破损。3．压疮III期：浅表溃疡，有黄色渗液，感染时有脓液，疼痛。4．压疮IV期：感染向周边、深部扩散，可深达肌层、骨面，坏死组织发黑，有臭味，可致败血症。【护理措施】1．压疮I期：定期为患者温水擦浴，每2小时翻身一次，易受压的骨隆突处，可用软枕、海绵垫等架空，气垫床、减少组织受压力，避免摩擦力和剪切力的作用，患者取半卧位时，注意防止身体下滑，忌拖、拉、推，保持床单清洁、干燥、平整、无渣屑，避免摩擦。加强营养。骨突处皮肤使用透明贴或者减压保护，大小便失禁者，加强皮肤护理，肛周涂保护膜2．压疮II期：上述措施加：大水泡要在无菌技术下抽出液体，涂以消毒液，用无菌敷料覆盖。小水泡要减少摩擦，避免破裂感染。局部用红外线照射3．压疮III期：仍需解除局部压迫，用红外线照射，清洁疮面，无菌换药法处理疮面，促进疮面干燥和愈合。4．压疮IV期：清洁疮面，去除坏死组织，保持引流通畅，中草药治疗，促进肉芽组织生长，改善机体营养状况。【健康教育】向患者及家属介绍预防压疮发生及压疮发生、发展及治疗护理的一般知识， 经常改变体位、检查皮肤、保持皮肤清洁的重要性等，积极配合护理。 1、概念：是指因患者的某些自身条件，如严重水肿、强迫体位、医源性限制等采用现有护理手段难以预防的压疮。 2、做好难免压疮护理工作的意义 ① 能够及时甄别发生难免压疮的风险 ②合理防范 ③规范管理 3、难免压疮风险甄别： ? 风险评估常规化 ? 应用Bratden量表初筛 4、 申报要件：Bratden评分≤12分；患者自身具有某些风险条件；可以是二者之一； 也可以是同时存在。 二、怎样落实难免压疮的防范工作、评估；制定防范措施；切实落实；做好评价与持续改进 （一）护理评估 ? 熟悉患者基本现状，包括病情、活动能力等 ? 明确危险部位 ? 充分了解患者的基本情况 ? 掌握患者的支持体系，如陪护的状况 ? 危险因素主要来自于: 1、压力、摩擦力、剪切力 2、潮湿、营养 3、皮肤的抵抗力、感知能力 4、其它：如是否应用镇静剂等 （二）制定防范措施 ? 要有针对性：结合评估结果，体现个体差异 ? 要有可行性：结合病情，结合现有条件（工具和人员） ? 客观评价：评价护理效果，为措施的调整提供依据 ? 动态调整：找出最适合最有效措施 （三）怎样落实防范措施 ? 目前患者的皮肤情况 ? 计划中护理措施的落实（护士） 1、护理用具：气垫床、水胶体敷料、尿不湿 2、三餐饮食质量（营养） 3、患者着装（皮肤抵抗力） 4、患者体位、床单位 ? 计划中宣教内容的执行（患者） 1、二便失禁的护理告知 2、定时翻身 3、热水袋的使用 ? 患者对压疮的认知与重视程度 1、发现哪些情况需及时与护士沟通 2、采取防范措施的目的与作用 ? 每班交接并做好必要的护理记录 三、难免压疮的规范管理 包括申报流程、科室监控、上级评价、动态观察、转归管理、表格管理等 （一） 申报流程 1、责任护士对患者进行压疮风险筛查与确认。 2、本班次内上报护士长审核确认。 3、科室于24h内上报护理部审核确认。 4、当风险解除，科室24h内上报护理部核查转归事实，并于48h返表。 5、责任护士填写2个管理表格。 （二）科室监控 1、由护士长或责任护士完成 2、本班次内完成申报评价与指导 内容为Braden评分正确否、危险部位准确否、患者基本情况是否完整、危险因素是否突出、防范措施与宣教是否全面可行等。 3、每周至少跟踪监控一次并记录： ① 重点评价措施落实与护理效果。 ② 上级指导意见是否落实。 4、随时对疑难问题给予指导并记录 （三）上级评价 1