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美国公立医院改革与管理经验?1.美国医院的起源及发展?美国的医院起源于社会机构，尤其是济贫院和安养院，为患病的穷人提供照顾和监护。在十九世纪和二十世纪，这些机构的设备和各种形式的照顾转变成专门治疗贫困和没有经济来源的病人的医院1。美国的公立医院追溯到18世纪，为了控制传染病如结核、伤寒、梅毒以及其他传染性疾病侵袭城市地区，避免疾病传染威胁到富人，建立公立医院，为穷人提供免费的或是廉价的医疗服务以预防传染病的传播。其次是人道主义的影响，医疗伦理道德呼吁医生用他们的部分时间照顾穷人，鼓励医生在公立医院和诊所提供慈善服务。另一方面，病人作为培训医学生和医生的实验品作为与免费或廉价服务的交换。在20世纪早期，公立医院已经分布在美国的大多数的城市和县2。?1860年-1930年，是公立医院的形成时期，这个时期的医院主要是为所有的人提供医疗服务，所有医院的运行费用均较低；19世纪末20世纪初，医疗技术的发展促使医院建立了无菌实践诊断和治疗，医学科技的进步改变了公众对公立医院的态度，富人和穷人在生病和受伤时均使用卫生服务系统提供的服务。到1930-1965年，公立医院面临着一系列的挑战，经济大萧条对于医院提出了很大的挑战，公立医院发挥了最基本的作用，市立医院在20世纪30年代尤其繁忙，但是对于公立医院的筹资并没有增加。第二次世界大战以后，人群的转移和科技的发展决定了公立医院的特点，人口不断转移到郊区，人们的健康需求由私人医疗保险得到满足；而由于不断成熟的生化学的发展，医学越来越多的有大量的药物治疗控制。在1950年左右，城市的公立医院面临着各种困境。尽管长期缺乏资金，许多医院的人员配备完善，而且有附属的医疗和护理学校。尽管他们从20世纪中叶的医学进步中受益并促进其发展，但是却受到人口迁向郊区的负面影响。许多公立医院位于穷人和失业者众多的地区，从1944年-1955年，公立医院的门诊量增加了3.1倍。1965年-1980年，美国的医疗救助和医疗保险的出现时期，到60年代，美国的公立医院面临更大的挑战。由于为穷人提供的医疗服务严重不足，而公立医院的医生、护士和工作人员想要使所有人获得医疗服务的目标，受到了有限的医疗保健设施的限制。另一方面，雇主为雇员建立医疗保险，而穷人和老人则没有能力支付可以治愈的疾病，1965年，美国总统林登.约翰逊的“向贫困宣战”和“大社会”的号召，美国国会颁布了医疗救助和医疗保险为穷人和老人获得医疗服务。这些政府的计划使患者自己选择医院，并没有解决专家所说的“公立医院的困境”。由于公立医院的投入严重不足，想要继续生存就必须进行相应的行政和结构变革，20世纪70年代，很多医院改革，如部分或全部切断地方政府和市政当局对公立医院的控制，如纽约的公立医院由一个公共福利实体直接控制，而丹佛的公立医院与市政的公共保健系统合并，以建立一个成功的市政卫生服务体制。其他一些当地政府则选择将公立医院转变成医学院或是其他机构，这些公立医院仍然履行为所有人提供服务的职能。医疗保险从一开始就没能覆盖最贫困人群的1/4，而医疗保健为老人提供的费用未及医疗费用的一半，而医疗费用的增长远远高于消费指数的增加。1980年-2005年，1980年国家公立医院协会（NAPH）建立，作为公立医院的支持机构，它建立了医院超份额支付的制度，这使得更多的低收入人群获得医疗服务；另一方面，安全网医院不仅为社区人群提供服务，住院和门诊服务，安全网医院还提供HIV/AIDS护理，滥用药物咨询，产前保健和产科服务，以及1级创伤护理。这些服务的范围保持和扩大了公立医院的基本任务3。?80年代以来很多公立医院转变成营利性或私利非营利性医院。公立医院的构成从1975年的34％降至2001年的27％，非营利医院则从53％增加到58％，营利医院从12％上升到15％。从机构数角度看，公立医院、非营利医院和营利医院的比例关系大致为2：4：1，即公立机构约占2／74。?2.美国医院系统的现状?从产权角度，美国的医院可分为政府医院、非政府非营利性医院和营利性医院。美国政府办的公立医院仅占医院总数的27％左右，占住院治疗人数的18％和门诊治疗人数的23％，其余为私立医院。政府办的医院有联邦政府医院、州及地方政府医院，如退伍军人医院、伤残医院、精神病医院、印第安人医院等，隶属州政府及地方政府机构，行政管理由所属政府机构严格控制。安全网医院一般是位于国家的大城市地区，大约3/4的安全网医院有200张以上的床位，并有很多的门诊和急诊部门。非政府非营利性医院有医学院附属医院、教学医院、教会医院等私立医院和一些社区医院等由慈善机构举办的医院。营利性医院大部分是为了获取利润的综合医院。美国公立医院包括州立、市立医院，美国公立医院通常建在卫生服务资源缺乏的地方，几乎90％的老年人和贫穷者是由公立医院提供服务