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主动脉夹层误诊10例
【摘 要】目的:总结10例主动脉夹层误诊的原因,提高临床医师对该病的认识。方法:对10例主动脉夹层的误诊病名、临床表现和误诊情况进行分析。结果,本组误诊为心绞痛5例,急性心肌梗死2例,急性胰腺炎1例,肺栓塞1例,猝死1例;误诊时间从7h―1w不等。后均经胸腹部主动脉CTA或MRA确诊为主动脉夹层,10例确诊后均收入心外科治疗,其中手术治疗6例,存活5例,死亡1例。另外4例行保守治疗,存活2例,死亡2例。总病死率30%。结论:主动脉夹层临床表现形式多样,起病急骤,病情凶险,首诊易误诊、漏诊,临床医师应加强对该病的认识,详细问诊、查体,及时选择正确的影像学检查,才能尽早确诊,以期挽救患者的生命。
【关键词】主动脉夹层;误诊;主动脉CTA,MRA
【中图分类号】R543 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2013)06-0428-01
主动脉夹层(aortic dissection,AD)是指主动脉腔内的血液经内膜裂口进入主动脉壁,破坏中层并沿主动脉走行将内膜与外层剥离。是极为严重的心血管疾病之一,如诊治不当,发病24h内病死率为25%,48h病死率为50%,1W内病死率为60-70%,甚至达91%,因此,及时、快速、准确地诊断治疗是挽救患者生命的关键[1]。本文现对我院2008年6月―2012年12月期间住院的首诊误诊的10例AD患者的病例资料进行分析,以期提高对该病的诊断水平,避免误诊误治。
1 临床资料
1.1 一般资料。本组10例,男9例,年龄36―65Y,平均48Y;女1例,年龄68Y。即往有高血压9例,高血压合并糖尿病3例,高血压合并冠心病4例,高血压合并胆囊结石、胆囊炎1例,高血压合并慢性支气管炎1例。发病时间0.5h―10d。
1.2 临床表现。本组10例均有突发剧烈疼痛,包括胸、背、腹、腰痛,性质为刀割样、压榨样。胸痛伴胸闷8例,腹痛1例,发病时有面色苍白、大汗淋漓、皮肤湿冷、脉搏细速等休克表现6例,血压升高8例。其中1例入院时已意识不清,呼吸、心跳极度微弱,于急诊抢救室予气管插管、上呼吸机辅助通气、支持对症治疗,呼吸、心跳逐渐恢复。
1.3 辅助检查。心电图发现窦性心动过速8例,左室高电压3例,ST-T改变2例,可疑前壁心肌梗死2例,血白细胞升高7例,血CK及CK―MB升高4例,超过正常值2倍2例,D一二聚体阳性3例,其中1例高达11000ug/L,心脏彩超发现主动脉增宽3例,合并夹层分离1例,主动脉关闭不全4例,心包积液1例。主动脉CTA或MRA检查,均行三维重建,可见主动脉双腔,并可见主动脉破口及破口位置与大小10例。
1.4 误诊情况。本组误诊为心绞痛5例,急性心肌梗死2例,收入心内科,急性胰腺炎1例,收入普外科,肺栓塞1例,收入呼吸内科,猝死1例,收入ICU。
1.5 治疗与转归。10例最后均经主动脉CTA或MRA确诊为主动脉夹层,收入心外科,手术治疗6例,存活5例,死亡1例,另外4例行保守治疗,存活2例,死亡2例。总死亡率为30%。
2 讨论
AD系主动脉内膜撕裂致血液从裂口处进入囊样变性的中层,并沿主动脉走行将内膜与外层剥离,形成夹层血肿,压力过高时,撕裂变薄处全丑或部分裂开,致出血而死亡。起病急聚,病情凶险,临床表现各异,死亡率高,容易误诊,漏诊[2]。病因为高血压、 动脉粥样硬化、特发性主动脉中层退行性变、先天性主动脉畸形、遗传性疾病(如Marfan综合征、Tumer综合征等)、创伤(如心导管检查、治疗时所致损伤及腔内隔绝术的不当操作等)、主动脉壁炎症反应等[3]。其中高血压是主要病因。本组资料中高血压患者占90%,与相关研究相似。据研究,80%以上的AD患者有高血压,不少患者有主动脉囊性中层坏死,高血压可促进其进一步发展,常为强列的体力活动或情绪过分激动,致血压突然升高而发病。
2.1 误诊原因分析。AD误诊的首要原因是该病临床表现缺乏特异性。因主动脉分支广泛,撕裂发生的部位、范围和程度不同,累及的部位,不同临床表现也各不相同。可表现为颈、胸、背、腹、腰痛,休克,胃肠道症状,精神神经系统症状,肢体无脉或脉搏减弱,其他(如向脏器破溃可出现心包积液、胸腔积液)等。疾病初期很容易误诊,漏诊[4-5]。而当疾病发展到高峰,病情迅速恶化时,临床医师又很难在较短的时间内迅速作出正确的判断,选择正确的影像学检查(如主动脉CTA),进而明确诊断。比如本组病例中拟诊猝死的患者,到医院急诊抢救室后意识已丧失,呼吸、心跳等生命体征已极其微弱,当时已不可能进行进一步的辅助检查,只能待生命体征稳定之后再行主动脉CTA检查。该患者确诊为AD后行外科手术治疗,生命得以保全。
其次临床医师对该病认识
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