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内科胸腔镜在胸腔积液中的诊断价值 　　【摘 要】目的：评价内科胸腔镜在胸腔积液中诊断的价值。方法：总结孝感市中心医院呼吸科自2005年9月至2013年4月采用内科胸腔镜诊断胸腔积液的临床资料。结果：共有690例患者经过内科胸腔镜检查，胸腔镜下病理组织活检确诊结核性胸膜炎328例、转移性肿瘤296例、非特性慢性炎症24例、心源性3例、胸膜间皮瘤7例、淋巴瘤2例、不明原因30例。胸腔积液诊断率为95.6%（660/690）。所有患者在术中、术后生命体征及血氧饱和度监测均稳定无严重并发症发生。结论：内科胸腔镜检查对胸腔积液的诊断准确率高， 具有安全、创伤小的优点。 　　【关键词】内科胸腔镜；胸腔积液 　　胸腔积液是是呼吸系统常见疾病， 通过胸水相关实验室检查、x线及CT等影像学等检查， 部分胸腔积液的病因能明确， 但仍有20%～30%患者无法明确， 部分患者可能误诊，从而延误病情，不利于医疗安全。国内外资料显示大多数不明原因胸腔积液可通过胸腔镜检查得以确诊。作者收集了自2005年9月至20013年4月孝感市中心医院呼吸科用内科胸腔镜对690例不明原因胸腔积液检查的资料。报道如下。 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 690例患者中男480例， 女210例；年龄16～87岁，平均年龄58.2岁。其中右侧胸腔积液370例、左侧胸腔积液280例、双侧胸腔积液40例； 　　1.2 内科胸腔镜及相关器械设备 检查设备为Olympus LTF-240型电子胸腔镜， EVIS- 240光源和电视系统、胸部穿刺Troca套管等。 患者在检查前24h内进行B超健侧侧卧位定位，选择最佳穿刺检查点。同时，术前完成输血前全套、血常规、肝肾功能、凝血功能、心肺功能、手术可行性的评估。 　　1.3 胸腔镜检查方法 术前肌注安定10 mg 及度冷丁50 mg；患者取健侧卧位， 以B超定点处为手术切口，一般选择腋中线～腋后线第5～7 肋间为进镜部位， 常规消毒，铺巾；用2%利多卡因5～10mL逐层浸润麻醉达胸膜， 切开皮肤1.0～2.0cm， 用止血钳钝性分离至胸膜，将Troca穿刺导管沿肋骨上缘垂直刺入，有突破感时表示穿刺导管进入胸腔，拔出内芯，沿套管插入胸腔镜并缓慢间断地抽出积液，间断期间空气自动进入胸腔，防止腹胀性肺水肿；操作胸腔镜从近到远有序的地对壁层和脏层胸膜、横膈和纵隔面进行全面检查，若有纤维条索及包膜形成，用活检钳进行分离，较粗的纤维可用电刀进行分割，一般采用电凝，防止出血，若发现异常，判定异常组织的位置、大小、数目、侵及范围、硬度、有无搏动、与周围有无粘连、有无大血管，如无血管搏动，活检4～6块组织送病检，部分病人胸膜未见明显结节，可在肋膈角处壁层胸膜活检，活检时若有较多出血，局部注入冷1‰去甲肾上腺素盐水2～3ml或凝血酶喷洒。检查完毕，留置引流管行闭式引流，并缝合切口，通过胸腔闭式引流管引流剩余积液及气体，同时观察有无出血。根据引流情况， 2-3日后行胸片检查，胸膜腔无气体及积液基本排净可拔管； 术中密切观察患者神志并采用多功能监护仪监测患者血压、呼吸、心率、心律和血氧饱和度，同时询问患者感受。 　　2 结果 　　2.1 胸腔镜下肉眼观 以多结节最为常见，占38%，弥漫性粟粒样结节占28%，纤维条索占23%，11%未见明显异常。 　　2.2 胸膜活检病理检查结果 共有690例经过内科胸腔镜检查，胸腔镜下病理组织活检确诊结核性胸膜炎328例、转移性肿瘤296例、非特性慢性炎症24例、心源性3例、胸膜间皮瘤7例、淋巴瘤2例、不明原因30例。胸腔积液诊断率为95.6%（660/690）。 　　2.3 并发症 690例患者监护氧饱和度（SpO2）、心电、呼吸、血压， 在术前、术中、术后均无明显变化。690例患者中350例在壁层胸膜活检时有轻度疼痛， 但能耐受， 不影响检查。其中有126例患者在术中无任何不适。术后有110例患者诉伤口疼痛， 26例诉胸痛， 对症处理后均能缓解。22例术前发热的患者术后体温较前升高约0.5摄氏度，病理诊断均为结核性胸腔积液，给予抗结核治疗后体温恢复正常。12例诊断为结核性胸腔积液的患者伤口愈合延迟，有少许分泌物，给予每日伤口换药，及伤口局部涂抹链霉素，均愈合，无窦道形成。未见出血、空气栓塞等并发症发生。 　　3 讨论 　　胸腔积液是呼吸科常见疾病之一， 常用的诊断方法有胸水常规、生化、细菌学和细胞学检查、纤维支气管镜检查及经皮胸膜穿刺活检等，但仍有20 %～30 %难以确诊。近年来随着耐药结核分支杆菌的增加，老年结核病及中青年恶性肿瘤有增多趋势，给胸腔积液的病因诊断增加了难度。内科胸腔镜检查为临床医生提供了直视胸膜腔内病变的机会，并可能对病变进行诊断和/或治疗。内科胸腔镜采用局部麻醉（