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宫内妊娠合并宫外妊娠1例 　　[关键词] 宫内宫外同时妊娠；治疗 　　doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.237 文章编号：1004-7484（2014）-03-1401-02 　　1 临床资料 　　女，26岁，G2P1，末次月经2012年1月10日，停经50余天，轻微恶心10d，加重3d。已停经50多天，要求终止妊娠，于2012年3月7日入我站门诊治疗。2000年自然分娩一男活婴。查体：T36.7oC，BP105/70mmHg，P82次/min，心、肺、腹查体未见异常。妇科检查：宫颈光滑，举痛（-），子宫平位，孕50+d大小，质软，压痛（-），右侧附件区增厚，未扪及明显包块，压痛（+），左侧附件区未扪及异常。B超检查：宫腔内单妊娠囊，大小28mmx25mmx20mm，囊内见胎芽及心管搏动，彩色多普勒超声（CDFI）未见明显脐血流信号，双侧附件区未探及明显异常，CDFI未见明显血流信号，盆腔内未探及明显游离无回声区。提示宫内早孕，单胎存活。实验室检查：WBC6.57x109/L，Hb123g/L，尿酮体（+〖KG-*3〗+），K3.12mmol/L，Na132.5mmol/L，Cl96.1mmol/L，阴道分泌物检查清洁度11度。诊断：宫内早孕，单胎妊娠，胚胎存活，右侧慢性附件炎。后本人要求行人工流产术终止妊娠，征得家属同意后于当日做人工流产手术，术程顺利，术中出血不多，子宫收缩好，刮出组织送病理检查结果有绒毛组织。术后给予头孢曲松钠、替硝唑抗感染治疗。人工流产术后第3天，患者恶心呕吐，下腹疼痛加剧，伴肛门坠胀感，阴道流血增多。查体：T37.2oC，BP100/65mmHg，P82次/min，R20次/min，被动右侧卧位，贫血貌不明显，四肢湿冷，心肺正常，下腹压痛以右侧为重、肌紧张、反跳痛不明显，移动性浊音（-），妇科检查：宫颈举痛（+），子宫孕约45d大小，质中，压痛（+），右侧附件区明显增厚，压痛（+〖KG-*3〗+），未扪及明显包块，左侧附件区增厚不明显，压痛（+）。B超检查：宫腔积液12mmx10mmx8mm，右侧附件区不规则低回声包块45mmx32mmx22mm，内见15mmx11mm的无回声，周边见环状强回声，CDFI未见明显脐血流信号，盆腔内未探及明显游离无回声区。提示：宫腔积液，右侧附件区囊实性包块（性质待查）。实验室检查：WBC8.74x109/L，Hb117g/L，其余同前。考虑慢性盆腔炎急性发作/黄体囊肿/阑尾炎，异位妊娠可疑，故以上诊断于2012年3月10日收住入院。入院后继续抗感染、对症治疗，严密观察病情变化。3月13日，患者于小便时突感下腹痛加剧，肛门坠胀感加重，但恶心呕吐缓减，阴道流血减少。急诊B超检查：宫腔积液8mmx5mmx3mm，右侧附件区50mmx42mmx37mm的包块，回声紊乱，内见10mmx8mm的中等高回声，CDFI未见明显脐血流信号，盆腔内探及条索状无回声区，范围53mmx22mm。提示：宫腔积液，右侧附件区囊实性包块，盆腔积液。即刻在补液的同时做阴道后穹隆穿刺，抽出不凝固血液，考虑为异位妊娠破裂，腹腔内出血可能，立即行剖腹探查术。见盆腔腹膜蓝染，盆腔内吸出血液320ml，右侧输卵管壶腹部膨大增粗着色，约3.0cmx2.5cm，表面蓝紫色，0.3cm破口处及伞端可见活动性出血，遂行右侧输卵管切除术，生理盐水冲洗腹盆腔，查无出渗血后关腹。切除的组织送去病检有绒毛组织。术后给予抗感染治疗7d，痊愈出院。 　　2 讨 论 　　宫内宫外同时妊娠（HP）是一种临床上较为罕见的病理性妊娠，表现为宫腔内妊娠（IUP）与异位妊娠（EP）同时并存，其发生率为1/7963-1/3000，而自发HP发生率为1/10000-1/50000[1]。随着辅助生育技术（ART）的开展，HP的发生率明显增高，有报道体外受精术后HP的发生率高达1%[2]。本病例为自发HP，在临床上较为罕见，易被误诊漏诊。 　　HP大部分在孕早期诊断，70%是在妊娠5-8W，20%是在妊娠9-10W，而10%是在妊娠11W以后诊断[3]。HP既有IUP的特点，同时也有EP的特征，因此临床诊断较为困难。HP临床表现包括停经后腹痛、附件包块、腹膜刺激症状及子宫增大，但并非为特异性临床表现，容易与出血性黄体囊肿、阑尾炎、慢性炎症急性发作及异常妊娠相混。腹痛发生在83%的HP患者中，低血容量性休克时腹部压痛发生率达13%，而半数的患者无阴道流血症状[4]。此外，对于未接受过ART患者，临床医生较少怀疑HP的发生，以致自发性HP出现严重临床症状（输卵管破裂、腹腔积血、急腹症）比例增高[1]。本例也因为临床医生未意识到HP而发生输卵管破裂。 　　盆腔超声是诊断HP的主要手段