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腹腔镜肝脏切除手术操作指南 2012-06-01 18:37 来源：全科医学临床与教育 字体大小 - | + 自1991 年Reich 等实施了世界首例腹腔镜肝切除术以来，随着腹腔镜技术的不断成熟，腹腔镜技术在肝脏疾病中的应用已逐步得到认可和推广。腹腔镜肝切除的范围己由肝缘、浅表病变的肝局部切除扩大到半肝乃至更大范围的规则性切除。目前国内、外开展腹腔镜肝脏切除手术的难度、范围已基本处于同一发展水平，但与国外发达国家相比，国内开展腹腔镜肝切除的中心仍较少， 手术的总体例数偏少，地域间发展水平亦有较大差别。目前已有的临床研究表明， 随着腹腔镜操作技术的不断熟练，学习曲线的缩短，腹腔镜肝脏切除术中、术后并发症发生率已与开腹手术无明显差异并且具有创伤小、术后恢复快、对病人免疫功能影响小等特点。其在操作技术上的可行性、安全性已逐步得到证实。在微创观念日益深入人心的今天， 大力发展、推广腹腔镜肝脏切除手术已经成为我们迫在眉睫的任务。因此， 在综合了国内各腹腔镜肝脏手术中心的意见、建议和经验后，我们撰写《腹腔镜肝脏切除手术操作指南》，希望能对目前正在开展或有志于进行腹腔镜肝脏手术临床研究的同道起到一定的指导和参考作用。1.手术方式①全腹腔镜肝脏切除术： 完全通过腹腔镜完成肝脏切除，小切口仅用于取出标本。②手助腹腔镜肝脏切除术：在腹腔镜手术操作过程中，通过腹壁小切口将手伸入腹腔进行辅助操作完成肝脏切除手术。③腹腔镜辅助肝脏切除术： 通过腹腔镜或手助腹腔镜完成部分操作，最后通过小切口完成肝脏切除。2.腹腔镜肝切除术的解剖学适用范围①局部切除适用于病变位于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段的病灶。②解剖性切除适用于左肝外叶、左半肝及右半肝切除。腹腔镜左、右半肝切除已被证明是可行的，但手术难度较大，应由经验丰富的外科医生及手术团队进行。③对于位于Ⅰ、Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ段的病灶进行的腹腔镜下切除及腹腔镜下左三叶、右三叶切除等，目前尚未被广泛接受。属于临床探索性研究的适用范围。3.腹腔镜肝切除手术适应证①肝脏良性病变： 肝内胆管结石、症状性血管瘤、有症状局灶性结节增生、腺瘤、多发性肝囊肿，病变局限于半肝内； ②肝脏恶性肿瘤： 包括原发性肝癌，转移性肝脏肿瘤及其他恶性病变。为保证足够的切缘， 建议适用于主要管道未被侵犯且直径3 cm的病灶。如瘤体向肝外突出且腔镜下能确保切缘，肿瘤直径适应证范围可以扩大到5 cm；③用于肝脏移植的活体供肝切除，包括左外叶、左半肝、右半肝供肝。国内尚未报道，属临床探索性研究的适用范围；④不能排除恶性肿瘤的不确定病变。4.腹腔镜肝切除术禁忌证任何开腹肝脏切除禁忌证；难以耐受气腹病人；腹腔内致密粘连；病变过于接近大血管；病变过大，影响第一和第二肝门暴露和分离， 无法安全进行腹腔镜下操作；肝门部侵犯以及门静脉癌栓。5.手术前准备①对患者全身状况进行全面评估，了解心、肺、肝、肾等重要脏器功能情况，明确有无手术禁忌证。②通过影像学（B 超、CT、MRI）检查，了解病变的大小、范围和位置，明确能否行腹腔镜肝切除术以及需要切除的肝脏范围。若怀疑恶性肿瘤，需明确有无远处转移、肝门部侵犯以及门静脉癌栓。③纠正贫血、低蛋白血症和水电解质酸碱代谢失衡， 改善患者营养状态。④所有腹腔镜肝脏切除术前都需做好转开腹准备，术前向患者及家属说明中转开腹的可能性。6.手术人员配备手术者必须具有娴熟的腹腔镜技术和丰富的开腹行肝脏、胆道手术经验。要求腹腔镜肝脏手术主刀与助手（2 名）配合默契，建议手术组人员固定，建立一致的学习曲线。麻醉医师建议相对固定。7.麻醉方式常采用气管内插管全身麻醉， 推荐全身麻醉复合硬膜外麻醉更为合适， 因为硬膜外麻醉可阻断术中伤害性刺激的传入，降低应激反应的程度，病人术中呼吸、循环波动平稳，术后苏醒时间及苏醒质量优于单纯气管插管全麻。8.手术设备与手术器械①常规设备：高清晰度摄像与显示系统，全自动高流量气腹机， 冲洗吸引装置， 录像和图像储存设备，超声设备及腹腔镜可调节超声探头。免气腹拉钩因影响操作空间不建议应用于腹腔镜肝切除术。②腹腔镜常规手术器械：气腹针、5～12 mm 套管穿刺针(trocar) 、分离钳、无损伤抓钳、单极电凝、双极电凝、剪刀、持针器、腹腔镜拉钩、一次性施夹钳及钛夹、生物蛋白胶、止血纱布及一次性取物袋。③分离和断肝器械：可选用包括Harmonic scalpel，LPMOD，CUSA，Ligasure，Microwave tissue coagulators，Water jetdissector，TissueLink floating ball，Argon beamcoagulator 等及内镜下切割闭合器，各单位可根据自身条件、已有手术经验选择断肝器械