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妊娠与甲亢 赣州市人民医院生殖医学科 妊娠期间最常见的甲状腺功能亢进症的病因 (1)弥漫性毒性甲状腺肿或Graves病。 (2)亚急性甲状腺炎。 (3)毒性结节性甲状腺肿。 (4)毒性单发甲状腺腺瘤。 (5)慢性淋巴性甲状腺炎(Hashimotos disease桥本病)。 少见的甲状腺功能亢进症的病因有 (1)滋养细胞病。 (2)甲状腺癌。 (3)碘甲亢等。 (4)妊娠剧吐。 (5)卵巢畸胎瘤内含甲状腺成分。 (6)医源性甲亢。 Graves病，大约占全部甲亢患者的85%以上；多发毒性结节性甲状腺肿，主要由自身免疫过程和刺激引起，特征有弥散性甲状腺肿和突眼。 临床表现 1.妊娠妇女甲状腺有生理性肿大 2.眼征最常见，发生浸润性眼病占30%～50%，是Graves病所特有的 3.四肢肌肉疲乏无力， 4.心血管系统改变是甲状腺毒症的突出特点，外周阻力下降，心输出量 增加，心动过速，休息时心率超过90次/min。脉压差大，脉压差＞50mmHg。体检可见心脏跳动弥散而有力，心界可能扩大，心尖部可闻收缩期吹风样杂音，心音响亮。 5.消化系统和新陈代谢改变，患者主诉怕热，消瘦，食欲很好 6.神经系统不正常表现包括易激动，易激惹，难于与别人相处，哭笑无常 7.较早出现妊娠高血压综合征症状，如水肿、血压高、蛋白尿 8.胎儿生长受限 母亲和胎儿及新生儿的并发症如下： 母亲的并发症：流产、早产、贫血、妊高征、胎盘早剥、充血性心力衰竭、甲亢危象、间断感染、Ⅰ型糖尿病等 胎儿及新生儿的并发症：早产儿、死胎、 死产、畸形、FGR、小于胎龄儿、胎儿窘迫、新生儿窒息、胎儿和(或)新生儿甲减、胎儿和(或)新生儿甲亢等 妊娠Graves病的诊断 诊断： 1、FT3、FT4增高，TSH降低 2、眼征、弥漫性甲状腺肿、TSHAb阳性 有重要参考意义，如： (1)过去妊娠分娩过甲亢的胎儿或新生儿； (2)活动性甲亢，正在用ATD治疗中； (3)有甲亢已经或正在缓解，目前甲状腺功能已经正常，但胎儿心动过速； (4)胎儿生长受限； (5)超声波检查确定胎儿甲状腺肿大。如果TSHRAb增加预示胎儿或新生儿甲亢。 妊娠甲亢的治疗 1、首选抗甲状腺药物治疗，不主张手术治疗，禁用放疗。 2、药物治疗： 首选丙硫氧嘧啶（PTU），PTU更易于结合于血浆蛋白，胎盘通过率低 甲巯咪（MMI）胎盘通过率比PTU高，且致畸率较高故MMI为次选药 妊娠甲亢治疗注意 1、ATD剂量尽可能小，指标是维持FT4在正常值上1/3范围。 2、数周后症状和甲状腺功能改善，ATD剂量减半，最小剂量维持甲功正常数周后可以停药，但目前主张维持治疗达妊娠32W，如复发可以再次用ATD 3、疗效观察必须使用FT4为指标，因为孕妇FT4与脐血FT4显著相关。 4、FT3缺乏这种相关，如果试图使FT3正常，则易于造成胎儿甲低。 妊娠甲亢治疗注意 5、TSH不能作为检测指标，因为FT4正常数月后，TSH仍然是抑制的，故开始治疗前2月，TSH不能作为检测指标。但TSH正常后，ATD应当减量或停药 6、有关甲状腺素的应用：T3、T4基本不通过胎盘，而MMI等药可以通过胎盘，合并使用左甲状腺激素后，ATD控制甲亢的剂量要增加，易造成胎儿甲低，所以禁止使用此药。 妊娠甲亢治疗注意 妊娠服ATD对胎儿的影响：胎儿甲低、胎儿甲状腺代偿性增生、甲状腺肿大、新生儿甲减或难产。 MMI可致胎儿畸形，主要是头皮缺损，皮肤缺如呈溃疡样损害，通常能够自然愈合。 妊娠甲亢治疗注意 开始治疗每2周随诊一次，稳定后4周一次。 开始治疗2月内应该以FT4为观察指标，不能用TSH作为调整剂量指标。 定期对胎儿行胎心监护、生物物理征像，TRAB检查、胎儿甲状腺肿胎动、胎儿生长等。 妊娠甲亢其它药物治疗 ?受体阻滞剂： 一般与ATD合用，应用数日即可，最多数周，心率在70～90次/分停药，长期应用容易发生流产。 心得安通过胎盘和乳汁，长期应用可造成胎儿生长受限及心动过缓，增加子宫敏感性，使孕妇发生早产流产。 妊娠甲亢其它药物治疗 碘剂： 长期服用含碘药物，会导致胎儿甲状腺肿大，气管阻塞，先天性甲减或死胎。 哺乳及新生儿也应避免与碘接触，包括碘消毒 仅在甲状腺手术之前和抢救甲危短期应用。 妊娠甲亢的其它治疗 手术治疗：目前很少采用手术方法 1、ATD疗效不佳 2、对ATD过敏 3、甲状腺肿显著 手术应选择妊娠4～6月 131I治疗：禁用，因10周后胎儿甲状腺可浓集131I引起胎儿甲状腺肿和甲减。 ATD与哺乳 PTU可与蛋白结合，透过胎盘极少，而MMI由于很少与蛋白结合，易于透过胎盘，故哺乳应首选PTU hCG相关性甲亢 hCG相关性甲亢 病因：滋养细胞病、妊娠剧吐、多胎妊娠、卵巢奇胎瘤 hCG显著升高，hCG与TSH相同的?和?