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四川省护士执业证书换证申请审核表 填报日期： 年 月 日 1、现聘用申请人的工作单位情况 工作单位名称 行政区划 四川省 市（州） 县（市、区） 邮政编码 单位电话 2、申请人情况 姓 名 性 别 民 族 出生日期 年 月 身份证号 护士执业证书 发证机关 编号 专业技术资格证书 发证机关 编号 主要工作经历： 3、申请人签名 4、审核意见 工作单位审核意见： 合格□ 不合格□ 单位法人签字（盖章） 县（市、区）卫生局意见： 合格□ 不合格□ 签字（盖章） 市、州卫生局意见： 合格□ 不合格□ 签字（盖章） 省卫生厅意见： 合格□ 不合格□ 签字（盖章）