从急诊角度谈重症肺炎诊治.pptVIP

面对特别状态下的急诊诊断策略 是与否： 急诊套+敏感性 （凡诊断SCAP就想到重大传染病的可能） 是： 原因？ “SCAP” “去路” 可能病原学? SCAP 的病理生理改变？ 肺：呼吸膜 V/Q SIRS 循环？ MSOF 重症肺炎的治疗-----综合体系 重症肺炎的治疗-----综合体系 窗口期及时有效的抗病原微生物的处理 “杀及辅”的策略！ 矫正“病理生理失衡”---呼衰、休克、SIRS及其他脏器衰竭 重症肺炎的治疗-----综合体系 重症感染时有较多需要的关注点 Waterer GW,et al.Am J Respir Crit Care Med 2011；183：157–164 细 菌 人 体 RESISTANCE PHARMACODYNAMICS INFECTION IMMUNITY ADR PHARMACOKINETICS 抗生素 　抗菌药物与其他药物不同之处在于其作用靶点不是人体的组织器官，而是致病菌，药物-人体-致病菌是确定抗菌药物给药方案的三要素，药代动力学(PK)与药效动力学（PD）是决定三要素相互关系的重要依据。 　过去对PK与PD多是分割看待，抗菌药物PK／PD理论成为临床优化给药方案的重要依据。 始终从三个角度关注和考虑抗生素在重症患者的治疗方案 1.Nicolau DP. Am J Manag Care.2000;6(suppl):S1202-S1210. 2. Delacher S, Derendorf H, Hollenstein U, et al. J Antimicrob Chemother. 2000;46:733-739. 因为是经验性治疗 患者-细菌：病人特征及疾病严重程度的分层，是否危 及生命； 细菌-药物：是否存在MDR感染风险； 药物-患者：是否遵循PK/PD的原理用药 重症感染抗生素使用的4R原则 正确的抗生素：早期经验性抗生素如何选择 正确的开始使用时间； 正确的剂量； 正确的疗程。 * 1、Dryden M et al.J Antimicrob Chemother 2011; 66: 2441–2443. 2、抗菌药物临床应用及管理.医学论坛报 充分治疗 n= 24 不适当治疗 n= 16 治疗延误 n= 36 不适当治疗＋治疗延误 n= 52 患者预后与经验性抗菌治疗密切相关 病死率（%） Luna CM et al.Eur Respir J.2006;27:158-164. 一项来自1999年-2003年6所阿根廷医院76例VAP患者的前瞻性、观察性队列研究，结果显示：与起始充分治疗相比，起始不适当和/或延误治疗患者的病死率(住院患者VAP发病后第28天的死亡率)显著增加。（充分治疗：定义为VAP发病时，依据敏感性情况，抗菌治疗覆盖所有病原体。不恰当治疗：包括未覆盖所有病原体，也包括治疗延迟 ；治疗延误，定义为诊断为VAP，CPIS≥5，抗菌治疗在24h以上启动） P = 0.009 P = 0.036 P = 0.007 * 及时有效的抗生素应用 及时“窗口”期 正确选择 正确用法 PD/PK应用 “极正确”---有效抗生素应用的原则 及时有效的抗生素应用（1） 抗G+球菌的药物药代-药效学的比较 糖肽类（万古霉素、去甲万古酶素、替考拉宁） 利奈唑胺 （50S、PD31%、生物利用度、序贯） 目的：有效（肺组织药物浓度高、抗菌谱、兼顾脓毒症---血液）；安全 需覆盖MRSA的情况 流感、糖尿病、颅脑外伤、肾衰、昏迷并发肺炎； 已接受较长疗程头孢菌素治疗； 已接受多种抗GNB治疗不效； 吸毒者； 所在社区流行MRSA； 下呼吸道分泌物涂片发现G+球菌。 及时有效的抗生素应用（2） 抗G-杆菌的药物药代-药效学的比较 目的：有效（肺组织药物浓度高、抗菌谱）；安全 美罗培南-亚胺培南 抗G-菌：碳青霉烯类 与β-内酰胺类的区别：在青霉素类化合物的母核骨架上4 位硫原子以碳代替,2 ,3 位以双键结合（二氢吡咯环较杂环稳定，耐β-内酰胺酶），6 位羟乙基侧链为反式构象（空间位阻增大，耐β-内酰胺酶） 美罗培南：C4 位有β-甲基,增加对DHP-1的稳定性,第1 个不需配用酶抑制剂 亚胺培南：西司他丁1：1：C4，C2无取代基团，对DHP-1不稳定。