松果体区肿瘤术前评估和手术入路选择现状.docVIP

松果体区肿瘤术前评估和手术入路选择现状 【摘要】 随着神经外科手术技术的发展和手术死亡率的下降，松果体区肿瘤的外科手术治疗已成为治疗该区域肿瘤最直接、有效的途径。本文着重讨论了松果体区肿瘤患者术前评估及临床手术入路的比较和选择。 【关键词】 松果体瘤;松果体;颅内肿瘤;手术 　松果体区肿瘤是少见的颅内肿瘤。儿童发病率较高，可占颅内肿瘤的3%～11%[1]。成人发病率较低，仅占欧美成人颅内肿瘤的0.4%～1%[2]，但有文献报道，日本成人松果体区肿瘤发生率可达颅内肿瘤的3.2%[3]，原因尚不清楚。近年来随着MRI等影像诊断技术的发展，本病的检出率有所提高。松果体区肿瘤性质多样，除生殖细胞肿瘤外，其他类型肿瘤对于放疗均不敏感[4]，对于生殖细胞肿瘤，亦有证据显示手术加放疗效果优于单纯放疗[5]，国内外报道该区域手术死亡率已降至5%以下[6～8]，外科手术切除成为治疗该区域肿瘤最直接、有效的途径。 　　松果体区位置深在，以四叠体、松果体、缰核为界，胼胝体压部构成此区域的顶部，中颞叶、枕叶、丘脑枕等构成侧界，小脑上蚓部构成此区域的底，第三脑室后壁位于其上方[9]。此外，松果体区与大脑大静脉、大脑内静脉等大脑深部血管关系密切。因此该区域手术具有极大的难度和挑战性，除要求专科医生本身具备极高的手术经验和技巧外，完善的术前评估以及手术方式的选择对于手术的成功与否也至关重要。 　　1 术前评估及术前准备 　　1.1 影像学检查 　　目前影像检查主要依靠CT及MRI，其意义在于：(1)明确肿瘤定位以及肿瘤对周围结构的浸润程度;(2)为肿瘤性质判定提供初步依据;(3)周围脑组织水肿、正常结构移位情况和是否存在脑积水等并发症。此外行CTA或MRV检查还可明确肿瘤周围血运、肿瘤相对大静脉的位置、Galen’s静脉系统以及直窦的解剖变异情况[10,11]。冯东侠等[12]在Galen’s静脉系统的解剖变异对松果体区手术的影响研究中发现Galen’s静脉系统与直窦的夹角、两侧大脑内静脉之间的形状对于手术入路的选择和手术路径方向的指向有一定的指导意义。顾向进等[13]研究发现直窦延长线与胼胝体压部的相对关系，对于Krause入路的方向指向也有一定的帮助作用。 　　1.2 肿瘤相关标志物 　　肿瘤标志物检查不仅有助于临床诊断，还可以监测肿瘤治疗效果。松果体区肿瘤患者，术前应采集血清与脑脊液标本行生殖细胞肿瘤相关的标记物检查。临床常用的有AFP、beta;-hCG及CEA，检测阳性率虽不高，但发现生殖细胞肿瘤标志物升高，排除其他部位原发性肿瘤，可直接进行放疗、化疗或者单纯的放疗。应当注意的是，松果体区恶性肿瘤手术切除后，肿瘤标志物可以降至正常的水平，对此类患者，术前检测的意义更为重要。 　　1.3 脑室外分流术 　　由于瘤体压迫第三脑室后部及中脑导水管入口等，松果体区肿瘤患者可出现梗阻性脑积水，发生频率各文献报导不一，漆松涛[6]等曾报道临床68例松果体区肿瘤患者中，61例伴有中、重度脑积水，发生率达89.7%。为控制脑积水及颅高压症状，部分患者在手术前已行脑室外分流术，Tetsuo K[14]等认为必要的脑室外引流应在术前2周左右实施为宜。但Konovalov AN等通过对287例松果体区肿瘤患者手术结果分析发现术前行脑室外分流患者术中肿瘤全切率仅为39%，而术前未行脑脊液分流者为72%(P=0.02)，造成以上差异的原因归结于分流术后第三脑室回缩，因此增加了肿瘤暴露的难度[4]。此外，脑室外分流还可能造成肿瘤细胞播散[15,16]及颅内感染[17]等，因此,除非必要时，否则应避免术前脑室外分流术。 　　1.4 立体定向活检术 　　由于目前颅内肿瘤定向活检安全性大大提高，松果体区肿瘤治疗应该基于病理进行这一观念已被广泛接受。这种观念是现代立体定向外科和微创神经外科进步的结果，但Konovalov AN[4]和Regis[18]等分别对287例和370例病例的分析结果显示松果体区生殖细胞肿瘤仅占全部肿瘤31%～36.5%，这意味着超过半数的患者仍需接受二次手术治疗，虽然立体定向活检安全系数较高，但其仍不能解决患者实际问题。此外，立体定向活检本身具有一定的局限性，活检所取标本量通常很少，对于混合性肿瘤及囊性病变等，立体定向活检通常难以获得准确的病理标本[19]。因此对于术前明确诊断为松果体区生殖细胞肿瘤以外的其他类型肿瘤，排除手术禁忌证后，直接手术不失为好的选择。 　　2 手术入路选择的原则与手术常用解剖间隙 　　2.1 手术入路选择的基本原则 　　松果体区手术入路选择的基本原则是：(1)路线距离肿瘤近，能够清楚地暴露肿瘤及肿瘤周围重要的结构，肿瘤全切率高;(2)最好通过脑部自然裂隙，减少手术损伤，最大限度地保留桥静脉及正常脑组织。 　　2.2 手术