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4例肾结核误诊分析 　　[摘要] 随着生活水平的提高，医疗条件的好转及抗菌素的普遍使用，典型结核症状少见，因此肺外结核误诊多见。本文就收治的4例误诊的肾结核作以讨论分析，以引起临床医生的重视。 　　[关键词] 肾结核；误诊 　　[中图分类号] R527.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）23-0129-02 　　2010年3月～2012年5月收治4例在多家医院误诊为“肾小球肾炎”、“慢性肾盂肾炎”的肾结核患者，4例经抗结核治疗迅速获得痊愈，1例死于肾功能衰竭，均经病理证实肾结核的诊断。鉴于肾结核并不少见及误诊可能导致的严重后果，仅就该4例作以简要分析。 　　1病例资料 　　例1：男，13岁，因下肢水肿并血尿1.5个月入院。1.5个月前因下肢水肿7 d求治。因尿检RBC（++++），在外院诊断为“急性肾小球肾炎”。用青霉素加激素治疗，1个月后水肿完全消退；但是尿检仍然RBC（+++），原因不明，故转入我院。追问病史：发病前半月内无上呼吸道感染史，但有约3～5个月轻微腰痛。未出现过尿频尿急尿痛。治疗后腰痛减轻。查体见：稍肥胖（称病前瘦弱），面红圆多脂，扁桃腺及副鼻窦无急慢性炎症发现。腹稍膨，肝脾（-）。双肾区叩击痛显著。多次尿检示RBC（+～+++），蛋白（0～+），WBC（0～++），血尿素氮波动在18～30 mmol/L，肌酐在500 μmol/L以上。B超见双肾光点杂乱，各有大小不等无回声区。胸部X线片示：肺纹粗乱，左上肺钙化影，右肋膈角圆钝（提示小量胸水）。观察到腰痛急剧加重，患者自己接到一次灰色混浊尿，显微镜下见大量脓细胞。排出脓尿后腰痛显著减轻。但PPD（-），尿浓缩涂片及细菌培养均无发现。尿毒症急剧加重，住院11 d死亡。病理见：双肾肿大，外形如乳胶手套包卵石。切面见大小不等坏死灶。病理诊断肾结核。 　　例2：女，40岁。因腰痛15年，多次尿检发现红白细胞，诊断为“慢性肾盂肾炎”。15年来，腰痛从未间断，经多种抗菌素及中药治疗无良效。无急性尿路感染史。查体：面色萎黄，轻度贫血。左肾区叩压痛均显著。胸部X线片示：肺纹重，水平裂增宽，左上肺有直径1 cm钙化影。肾B超见：左肾缩小：大小为7 cm×4 cm，内部结构紊乱。血流图示：左肾血流残余仅能显影。PPD（+）。诊断为：左肾结核。切除左肾后病理诊断：左肾结核。术后用R+H口服1年，未见复发。 　　例3：男，29岁。因腰痛逐渐加重半年，门诊尿检：RBC（+++）、WBC（+++）、蛋白（++）、以“肾小球肾炎”收入院。病前无尿路感染疾病史，也无肾小球肾炎急性发作史。查体：心肺（-）。双肾区叩压痛均显著。胸部X线片示：双肺肺纹增重，广泛散在小点状硬化影，水平裂影显著，右肋膈角圆钝（胸膜增厚粘连）。B超见：肝光点增粗，胆囊壁增厚并充满泥沙样结石。双肾回声有不均匀降低、间有散在增强光点，右肾下部有1 cm×2 cm×2 cm囊肿。入院次晨复查尿示：RBC（+）、WBC（+）。第2日再查尿示：RBC（++）、WBC（+）、蛋白（+），与门诊化验差异显著。PPD（++）。拟诊“肾结核”。用R+H口服治疗，半个月后腰痛显著减轻，尿检（-）。1个月后痊愈出院。继续治疗1年，随访1年未见复发。 　　例4：女，56岁。因体检发现尿素氮18 mmol/L，肌酐200 μmol/L，肝内有较密集增粗光点，胆囊壁增厚，入院。否认尿路感染及肾小球肾炎急性发作病史。述30多年慢性盆腔炎史及慢性肾盂肾炎史，10多年劳累或站立后有较重腰困感。体检：心肺（-）。双肾无叩压痛。胸部X线片示：肺纹增重、粗乱，左上肺有1 cm直径钙化灶，左侧膈有幕状突起。肝胆B超同上述。右肾下极有1.5 cm小囊肿。PPD（++）。3次尿高速离心沉淀涂片及培养均（-）。征得患者同意，用R+H口服治疗。监测转氨酶无异常变化。治疗1个月后，测尿素氮8.3 mmol/L、肌酐170 μmol/L。继续治疗1年，多次测尿素氮均在5 mmol/L以下，而肌酐长期在60～80 μmol/L。最后诊断肾结核。 　　2 讨论 　　近年来，各种结核的发病呈现年轻化的特点[1]。据统计，全球每年有近千万人感染结核杆菌，而肾结核约占8%～20%[2]。而许多医生对泌尿系统结核这一常见病缺乏应有的认识[3，4]。随着生活水平的提高、医疗条件的改善及抗菌素普遍使用对结核菌的影响，典型结核症状少见。因此结核病、尤其肺外结核误诊是常见的。肾结核被误诊，若不被当成肾小球肾炎或肾病给予激素治疗，只当成细菌感染治疗，后果并不很严重，不会立即给患者生命造成威胁，长期发展的必然后果是肾功能损害带来的尿毒症。若是误诊为肾小球肾炎或是肾病给予激素+环磷酰胺治疗，由于激素和环磷酰胺的免疫抑制作用，就等于让患