医疗费垫付协议.doc

医疗费垫付协议 篇一：医疗费用垫付协议书 医疗费用垫付协议书 甲方： 身份证号： 联系方式： 乙方（受伤人员亲属）： 身份证号： 联系方式： 鉴于： 1、甲方于2012年11月10日中午十二时许，驾驶车号为：XXX的XXX车在黄河大街与崇山中路交汇的交通岗与乙方所骑乘的电动车相撞，致乙方受伤昏迷，至今尚在医院ICU监护室。 2、目前交警部门对事故责任尚未认定。 3、目前乙方自行全额垫付全部抢救医药费存在困难。 4、截止到 年月日止，甲方已垫付抢救费用人民币 。 为保证受伤人员的救治，甲乙双方经友好协商，对伤者的抢救所产生的医药费垫付事宜，达成如下协议，以供双方遵守。 一、甲方同意垫付已发生的抢救费的30%，直至乙方清醒搬离ICU病房，但甲方按该比例垫付的抢救费最多不超过人民币十万元。 二、截止 年月日止，乙方已发生的抢救医疗费用为人民币 ，甲方已垫付的抢救费用为人民币 ，本协议签订时，尚需再向乙方垫付医药费人民币 。 三、如果事故责任最终认定甲方不负事故责任，本协议立即无条件终止，且乙方需将超过交强险理赔额度以外甲方多垫付的医药费予以返还。 四、乙方需将已发生的抢救费用的票据提交给甲方，经甲方确定后，按照本协议约定的比例予以垫付。如果乙方不及时提供合法票据或者拒绝提供合法票据，甲方有权不垫付。 五、本协议经甲乙双方签字及办案警官签章（办案警官名章）生效。 六、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，交警备案一份。 甲 方： 年 月 日 乙 方： 年 月 日 见证人： 年 月 日 篇二：垫付医疗费说明及委托转账授权书 垫付医疗费说明及委托转账授权书 泰康分公司： 本人是保险单（号码： ）项下被保险 人, 男/女，身份证号： ，于年 月 日因事故导致（受伤），治疗医疗 费用，已全部由本人所在单位即投保人垫付。现本人同意将贵赔付的 医疗保险金由单位代为领取，请将保险金转入单位账户中。如今后发 生任何保险金纠纷，由本人和所在单位自行解决，与泰康 分 公司无关。 此致! 被保险人签名（及盖手印）： 投保单位（盖章）： 年 月 日 请将保险金转入被保险人的所在单位账户： 户名： 开户银行： 账号： 篇三：抢救费 垫付申请书 抢救费垫付申请书 XXXX保险XXXX公司： 我是XXX保险公司的客户，保险单号XXXXX,于201X年X月X日X点X分在XXXX发生道路交通事故，现(来自:WWw.xlT 小龙文 档网:医疗费垫付协议)第三者需要抢救费和医药费等费用XXX元，XXXXX(内容写点家庭条件苦呀，经济困难什么的，越惨越好)，请贵公司予以先行垫付。 恳请同意为盼 申请人：XXX 申请时间：201X年X月X日 2016学年第一学期 教学工作计划 4