临床执业医师考试常考点呼吸系统考前串讲习题讲义：第五节.docxVIP

第五节：肺炎一、概述1.解剖分类：（1）大叶性肺炎：肺实质炎症，致病菌多为肺炎球菌；也叫肺炎球菌肺炎。（2）小叶性肺炎：致病菌主要为金黄色葡萄球菌等。也叫葡萄球菌肺炎。（3）间质性肺炎：以肺间质为主的炎症。包括：支原体肺炎和衣原体肺炎等。2.按病因分类（6类）：1）细菌性。细菌性肺炎是最常见的肺炎。2）非典型肺炎：是指由支原体、衣原体、军团菌、立克次体、腺病毒以及其他一些不明微生物引起的肺炎。特点：没有细胞壁，不能用B内酰胺类，主要用大环内酯类和四环素类。3.患病环境分类：（1）院外获得性肺炎(社区获得性肺炎)：致病菌：G+多见，常见的有肺炎球菌；???? 口诀：在院外（院外获得性肺炎）踢足球（肺炎球菌）其次为支原体、流感嗜血杆菌、 ?????????? 衣原体（2）院内获得性肺炎：G-杆菌最常见，包括:绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌、肠杆菌属等?口诀：一个老伯(克雷白杆菌)，在院子里钟绿色（绿脓杆菌）蔬菜，老伯的工作是搬砖（砖红色胶冻样痰）的.????? A.无感染因素：无感球流感（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌）B.有感染高危因素：有感金铜杆（金葡菌，铜绿假单胞菌，肠杆菌属）二、几种常见的肺炎?肺炎球菌肺炎（大叶性肺炎）葡萄球菌肺炎（小叶性肺炎）肺炎克雷白杆菌肺炎肺炎支原体肺炎发病人群青壮年小孩或年老体弱者老年，营养不良，COPD及全身衰竭者儿童，肺间质性肺炎致病菌肺炎链球菌（G+球菌）；其致病力是由于多糖荚膜对组织的侵袭作用，肺炎球菌不产生毒素，不引起肺组织坏死和空洞，病变消散后肺组织结构和功能不改变。不会引起支气管炎。（感染的只是肺泡）金葡菌（G+球菌）；感染途径包括呼吸道吸入和经血循环抵达肺部两种，可引起坏死、空洞只要提到“脓”字，就要想到金葡菌感染肺炎克雷白杆菌（院内获得性肺炎的主要致病菌）肺炎支原体临床表现诱因：淋雨，受凉，疲劳，醉酒后咳嗽，咳痰（铁锈色）；呈急性发热病容，口角及鼻周有单纯疱疹，肺实变时叩诊呈浊音、语音震颤增强并可闻及支气管呼吸音；不引起气管移位；并发症：感染性休克、胸膜炎、脓胸、心包炎、脑膜炎、关节炎、肺肉质变多急骤起病，寒战，高热（体温多高达39-40度），胸痛，咳痰（黄色脓痰或粉红色乳状脓痰）并发症：可引起肺脓肿急性起病，高热，咳嗽，咳痰（典型的痰呈砖红色，胶冻状）和胸痛。常伴畏寒，气急、心肌，可早期出现休克起病较缓慢，多有咽痛，咳嗽，发热、头痛、肌痛、等。咳嗽常为阵发性干咳，刺激性呛咳，又是儿童者如果是老人就是肺癌实验室检查血白细胞级数升高达（10~20）*109/L，中性粒细胞多在80%以上，并有核左移，细胞内可见中毒颗粒白细胞级数增高、中性粒细胞比例增加、可见核左移和中毒颗粒痰直接涂片镜检，可见有荚膜包围的短粗革兰染色阴性杆菌的典型表现凝集试验为诊断支原体感染的传统实验方法，但其敏感性与特异性均不理想。只要出现凝集试验就要选支原体肺炎X线大片炎症浸润阴影或实变（白影）影，在实变阴影中可见支气管充气征（典型表现）肺段或肺叶实变，可形成空洞（就是气液平面），或小叶状浸润，其中有单个或多发的液气囊腔（气液平面）——典型表现肺叶实变，多为右肺上叶、双肺下叶，可有多发性蜂窝状脓肿，可见典型表现叶间裂下垂（弧形下坠）是由于炎性渗出物的重力作用早期主要为肺下叶间质性肺炎改变，发生肺实质病变后常于一侧肺部出现边缘模糊的斑片状阴影（典型表现），呈支气管肺炎征象治疗1、首选青霉素G。2、病情稍重者，PG240万-480万U/d,ivgtt,每6-8小时1次静脉滴注，分3次静滴；重症及并发脑膜炎者，可增值1000万-3000万U/d，分4次静滴。2、过敏或者耐药选三代头孢或者喹喏同类。头孢唑林是二代的不能用。用头孢二代、三代，如果耐药则用万古霉素（MRSA直接用）、替考拉宁等。首选三代头孢联合氨基糖苷类抗生素首选大环内酯类，如红霉素，罗红霉素，阿奇霉素注意：1.进行性呼吸困难就是ARDS（呼吸窘迫综合症），氧疗不管用，只能用PEEP（呼吸末正压通气）2.肺炎导致的呼吸困难，由于缺氧，不是动静脉分流。3.三代头孢：曲松，噻肟。4.空洞-小叶。有“脓”字—金葡菌，可忽略年龄。有“臭”字—厌氧菌。5. 头孢分代：第一代：头孢噻吩钠、头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢唑啉、头孢拉啶、头孢硫脒、头孢克罗、头孢噻啶、头孢来星、头孢乙腈、头孢匹林、头孢替唑? 第二代：头孢呋辛钠 头孢呋辛酯 头孢孟多 头孢呋辛钠 头孢克洛 头孢替安 头孢美唑 头孢西丁 头孢丙烯 头孢尼西第三代：头孢噻肟 头孢哌酮 头孢他啶 头孢曲松 头孢唑肟 头孢甲肟 头孢匹胺 头孢替坦 头孢克肟 头孢泊肟酯 头孢他美酯 头孢地秦 头孢噻腾 头孢地尼 头孢特仑 头孢拉奈 拉氧头孢 头孢布烯 头孢米诺 头孢罗齐第四代：头孢吡肟 头孢匹罗 头孢唑南6.肺炎链球菌只侵犯肺泡，不侵