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疾病调查问卷的问题 篇一：慢性病调查问卷1 遵化地区（糖尿病）调查问卷 【指导语】亲爱的居民，我们是______慢性病防控工作人员，为了更好地了解您的健康状况。让您更好的健康生活，希望您配合我们完成以下问卷，谢谢您的参与！请您在认为正确的答案上画“√”或在“__”填写实际内容。（注意：其中为著名多选的题目均为单选） 一、基本情况 1.性别：男女 2.您的年龄：____周岁 3.婚姻状况： 未婚 已婚 丧偶 离异 其他 4.文化程度： 小学及以下 初中 高中/职高/中专 大专/本科 硕士及以上 105.您现在的职业： 机关、事业单位工作人员 工矿企业职员 商业和服务人员 农民 军人 学生 物业或待业人员 离退休人员 其他 6.您的身高：_____厘米 7.您的体重：_____公斤 8.您的腰围：_____厘米 9.您家庭中可否有糖尿病病人： 本人（ ） 老伴（ ） 儿女（ ） 10.日常生活中您或您的家人能否定期定时监测血糖：是（ ）不是（ ） 二、健康知晓 201.您之前是否患有以下疾病？ （1）高血压 是，收缩压_____mmHg,舒张压_____mmHg 否 不知道 （2）糖尿病 是，空腹血糖值为_____ mmol/L,服糖后2小时血糖值为_____ mmol/L 否不知道 （3）冠心病 是 否 不知道 （4）脑卒中 是 否 不知道 （5）肿瘤 是 否 不知道 （6）高脂血症是 否 不知道 202.您认为下列情况哪些病是慢性病的危险因素？（此题可多选） 缺乏运动 高脂、高胆固醇饮食 高盐饮食 肥胖 吸烟 酗酒 家族史 不知道 203.您认为健康的生活方式有哪些？（此题可多选） 平衡膳食 规律的身体活动（步行、骑自行车既锻炼等） 不吸烟 不（适量饮酒） 心理平衡 不知道 204您认为缺乏运动有那些影响？（此题可多选） 超重 肥胖肌肉松弛无力、关节僵硬 心肺功能差 免疫功能减退 不知道 205. 以下关于心理健康的说法，您认为哪些是对的？（可多选） 每个人一生的各个阶段中都会遇到心理健康问题 心理健康与人际关系有很大关系 心理健康与生理健康相互联系、相互作用 心理问题主要靠自我调节，没有必要看心理医生。 不知道 206． 高盐饮食会对健康造成影响吗？ 易引起高血压、糖尿病、心脏病等 不会造成影响 不知道 207．吸烟或被动吸烟会对健康带来哪些损害？ 会引起肺部、心血管、肠胃道的疾病和多种肿瘤 会加重糖尿病 容易引起老年性痴呆等常见症 以上都有可能 208． 以下哪项不是预防糖尿病的措施？ 积极参加体育锻炼和体力活动 肥胖和有家族史的人要定期检查血糖 减肥者要节制饮食，减肥，控制体重 多食含糖食物 209．下列哪项措施不能有效的预防冠心病/ 控制血压、血脂 多吃动物脂肪和高胆固醇食物 戒烟限酒 适量的活动 210. 预防高血压的主要措施有/ 生活有规律，坚持体育锻炼，保证充实睡眠 不吸烟，少饮酒，合理饮食 食盐宜低盐，低脂，清淡，多吃新鲜蔬菜瓜果 以上都是 211. 预防慢性病有哪些措施/ 均衡的营养膳食 戒烟限酒 坚持运动，控制体重 平衡心态 以上都是 三、健康行为 01. 您通常多长时间进行一次体检/ ＜6个月 6个月 1年 2年以上 从未做过 302. 您通常多久测量一次血压/ ＜6个月 6个月 1年 2年以上 从未做过 03. 您最近半年来平均每周吃早餐的情况/ 5天级以上 3—4天 1—2天 基本不吃 04. 您平均每天吃多少新鲜蔬菜（生重）?(请根据日常饮食估算) 不足400克 400—500克 500克以上 很少吃或不吃 05. 您平均每天吃多少水果?(请根据日常饮食估算) 不足100克 100—200克 200克以上 基本不吃 06.您平均每天吃多少奶及奶制品？（请根据日常饮食估算） 不足200克 200—300 ③300克以上 基本不吃 07.您平均每周吃豆类或豆制品的情况是？ 基本不吃 每周2次以下 每周3次以上 每天都吃 08.您平均每天吃多少动物性食物（包括蛋类、海产品、畜禽类）？（根据日常饮食估计） 不足125克 125—225克 225克以上 基本不吃 09.过去一年中，您家通常在一起就餐的人数_____人？ 通常每个月吃_____两盐，每个月吃_____斤植物油？每个月吃_____斤动物油？每个月吃_____斤酱油？ 10.您平时一般进行那些身体活动？（可多选） 步行 跑步 打拳 游泳 骑自行车 球类运动 跳舞 家务 基本不锻炼 1