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美国心脏学会成人缺血性卒中的早期处理指南（Stroke 2007; 38:1655-1711）山东大学齐鲁医院 韩恩吉美国心脏学会 美国卒中协会卒中委员会 临床心脏病学委员会 心血管放射学和介入委员会 动脉粥样硬化性周围血管病和 医疗质量研究跨学科工作组 美国神经病学学会确认本指南作为神经内科医生教学工具的价值 目 录 1、院前处理和现场治疗 2、卒中中心的建立 3、急性缺血性卒中急性评估和诊断 4、早期诊断：脑和血管成像 5、一般支持治疗和急性并发症的治疗 6、静脉溶栓 7、动脉溶栓 8、抗凝剂 9、抗血小板药物 10、扩容治疗、血管扩张剂和诱导性高血压 11、手术干预 12、血管内介入治疗 13、急性卒中的联合再灌注治疗 14、神经保护药物 15、入院和院内综合紧急治疗 16、急性神经系统并发症的治疗 建议分类 Ⅰ类：有证据表明和（或）一致认同该操作或治 疗有用、有效 Ⅱ类：对该操作或治疗有用性、有效性存在证据 矛盾和（或）意见分歧 Ⅱa类: 证据或意见倾向于该操作或治疗 Ⅱb类：有用性、有效性未能得到证据或意见 的充分证实 Ⅲ类：有证据表明和（或）一致认同该操作或治 疗无用、无效，或在某些情况下有害 证据级别 A级：证据来自多项随机临床试验 B级：数据来自单个随机试验和非随机研究 C级：专家共识 5、一般支持治疗和急性并发症的治疗 Ⅰ类建议 1、建议对意识水平下降或延髓功能障碍导致气道受阻急性卒中患者给予气道支持和辅助通气（Ⅰ类建议，C级证据）。这一建议与以往相同。 2、缺氧的患者（血氧饱和度﹤92%）应吸氧（3L/min）（Ⅰ类建议，C级证据）。 这一建议与以往相同。 3、一致同意应治疗发热的病因，对发热的患者应给于退热药以降低体温（Ⅰ类建议，C级证据）。 这一建议与以往相同。对乙酰氨基酚等药物可以轻度降低体温,但是对乙酰氨基酚治疗发热或非发热患者以改善神经功能转归的作用尚未得到证实。正在进行更多的研究对紧急应用退热药的疗效进行评价。 4. 一致支持应用心脏监护来筛查心房纤颤和其他必须进行紧急心脏干顶治疗的潜在重度心律失常。一致同意应用缺血性卒中发病后最初24h内进行心脏监护(I类建议,B级证据)。这一建议与以往的指南相同。 5. 血压的处理仍然存在争论。指导治疗建议的数据是非结论性的或互相矛盾的。许多患者在卒中发病后24h内血压会自动下降。在得到更为确定的数据之前,一致同意应当谨慎地治疗高血压(I类建议,C级证据)。对于有积极控制血压指征的患者应该予以治疗（高血压脑病，主动脉夹层分离，肾功能衰竭，急性肺水肿，心肌梗死的卒中患者）。这一建议与以往的指南相同。 6. 对于血压升高但是适合rtPA治疗的患者,在溶栓治疗之前应降低血压,目标血压为收缩压≤185mmHg、舒张压≤llOmmHg(I类建议,B级证据)。这一建议与以往的指南相同。如果已经给于降压药,医生应当确认在rtPA治疗之前血压稳定在较低水平,静脉rtPA治疗后至少24h内血压维持在l80/105mmHg以下。由于从卒中发病到rtPA治疗的时间窗极短,因此很多血压高于上述推荐水平的持续性高血压患者无法接受静脉rtPA治疗。 7. 在得到其他数据之前,一致同意接受其他紧急干预措施以再通闭塞血管(包括动脉溶栓治疗)的患者应遵循上述的血压建议(I类建议,C级证据)。这一建议是新增加的。 8. 一致同意对于血压明显升高的患者可以降低血压。合理的目标是在卒中发病后最初24h内大约降低15%。必须降压治疗的确切血压水平尚不清楚,但一致认为除非收缩压220mmHg或舒张压l20 mmHg,否则不应进行紧急药物治疗(I类建议,C级证据)。这一建议与以往的指南有所不同，本建议包括了降低血压的可能目标值。评价早期治疗高血压对卒中转归影响的研究正在进行之中。专家组期待能够得到可以证实本项建议的任何数据。（急性缺血性卒中高血压处理策略见表10） 9. 一致同意应寻找急性卒中时低血压的原因。应当给予生理盐水纠正低血容量,可能会降低心输出量的心律失常也要纠正(I类建议,C级证据)。这一建议是新增加的。扩容和应用药物升高血压以治疗缺血性卒中的疗效将在本指南的其他部分讨论。（常见低血压原因：血容量不足，心肌缺血或心律紊乱，失血，药物过敏，主动脉夹层等） 10. 一致同意应治疗急性缺血性卒中患者的低血糖(I类建议,C级证据)。目标是达到正常血糖水手。应避免血糖水平明显升高。这一建议包括在以往的指南中。 II类建议 l. 没有数据可以指导急性缺血性卒中时降压药物的选择。表10列出的推荐药物和剂量仅仅是基于共识(IIa类建议,C级证据)。表IO中的建议与以往的指南不同。 2.来自一项