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女性遭到性侵犯的调查表 篇一：性侵犯调查问卷 亲爱的同学们： 你好！ 青少年性侵犯调查问卷 你的学习生活一帆风顺吗？你的花季幸福快乐吗？今天，我们要面对一个沉重的话题——性侵犯，不知道你看到这个话题时心里有什么感受，惊愕、令人发指、愤怒，还是悲伤、内疚、痛苦……是的，你我都会有些许感受。 小贴士 (1)性侵犯可能发生的场合 1 跟踪、强拉入室或上车 2 送玩具、娃娃、礼品等引诱 3 冒充警察、维修工或销售员入室 4 谎称是家中友人，受父母之托 5 借口请儿童帮忙，如问路、找东西、填写问卷等 6 假借玩耍、游戏的形式 7 受害人独自一人时被攻击 8教师谎称补课 9请受害儿童的同学打电话邀其外出 (2)这些孩子容易到性侵犯： 1比较友善、容易亲近、对别人的要求言听计从； 2容易受物质吸引或引诱的孩子，如金钱、玩具、食物等； 3缺乏感情呵护、被疏忽的孩子； 4年纪较小，不太懂得“性”或身体自主权，不能察觉或意识对方的侵害行为； 5父母婚姻关系不良或与继父母或养父母同住。 邀请你填写一份简单的问卷，会大约耽误5分钟的时间。请根据自己的实际情况如实填写，不用填写姓名。这是一个封闭式调查，我们承诺对您所提供的一切信息进行严格保密。 1.您的性别（） A女 B 男 2.您（或您朋友）的年龄（ ） A7-12岁 B 13-16岁 C 17-20岁 1 3.您（或您朋友）是否遭遇过侵犯（ ） A 你无法定义侵犯概念时，选择不清楚 B有过 C 没有D不清楚 4你（或你朋友）遭遇侵犯的次数（ ） A从未遭遇过 B一两次 C 偶尔几次D次数比较多 E经常F其它 5.侵犯者与您有什么关系（ ） A直系亲属 B其他亲属C老师D邻居E同学 F父母的朋友 G社会上的陌生人 H其它 6你（或你朋友）遭遇过侵犯的类型( ) A没有受到过侵犯B抢劫C言语性骚扰D动作性骚扰 E有伤害意图的侵犯 F工作学习中同事同学的性骚扰G来自陌生人的性骚扰7您（或您朋友）遭受侵犯的地点环境( ) A没有受到过侵犯 B公交车C工作学习环境中（办公室，教室等） D马路上E酒吧，KTV娱乐场所 F其他公共场所G偏僻环境H其它 8您当时的感受是（可多选）：( ) A愤怒 B焦虑C害怕D内疚、自责E其它 9.您（或您朋友）遭遇侵犯的时间( ) A没有受到过侵犯 B春C夏D秋E冬F白天G夜晚 H工作日 K节假日L其它 10.您（或您朋友）是否有潜在的侵犯危险( ) A有 B没有 C担心会有 D不担心 E没有这方面的意识 F其它 11您当时通过什么方式来应对（可多选）( ) A沉默于内心深处，不让任何人知道 B自我调节，用“淡忘”来掩饰一切 C找到知心朋友，向其倾诉内心的伤痛 D大胆告诉父母亲人，求得他们的爱来治愈创伤的心灵 E向公安机关报案，协助公安机关破案 F找到机会，对侵犯者进行报复G其它 H其它2 12.这件事情对您造成的影响( ) A非常严重B一般C影响不大D没有影响 13 .您（或您朋友）携带过哪些防身用品( ) A没有使用过防身用品 B喷雾类产品 C强光型手电 D报警器E电击类产品 F匕首等刀具 G角刺 H双节棍等棍棒K其它 14.您认为 B妈妈肚子里来的 C 路边捡的 D 其他方式 2.你对自己是女孩这样的性别是否感到满意？（） A 满意 B 不满意 3.和男孩相比，你觉得女孩特有的特征有哪些 __ 4.下列中，你认为哪一个是处于青春期（） A 11—18岁B 9—13岁C 8—16岁 D 6—12岁 5.你知道什么是性侵犯吗？（） A 知道 B 不知道 6.对女孩子来说，你认为合适的自我保护方式有（） A禁止男性抚摸自己身体的特殊部位 B外出时不去偏僻的地方 C避免单独和男生相处 D其它________________ 7.在你成长过程中，你遇到了哪些困惑（） A 身体发育方面 B和男孩子相处 C 其它方面______________ 8.成长过程中出现烦恼，你最想告诉给（） A 老师B 好朋友C 社工姐姐D亲人E谁也不说 9．你对青春期性知识了解吗？A、非常了解 B、比较了解 C、一般了解不了解 D、 10．你是通过何种途径了解青春期性知识的？ A、广播、电视、录象 、 网络 B、同学朋友间交流C、书刊杂志 D.父母、家庭教育 E、学校开设课程 F、由学校或权威部门下发正规资料 H、宣传栏、讲座G、拨打为学生开设的咨询电话 I、了解的很少，非常急需这方面的知识 11．你希望了解的青春期知识是什么？ A、青春期的生理变化 B、如何排解