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建设项目环境保护设施竣工 验收申请报告 项目名称 ： 建设单位 ： （盖章） 项目负责人： 联系电话： 邮政编码： 环保部门 填写 收到验收报告日期 编 号 表一 建设项目名称 建设项目主管部门 建设项目性质（新建、改扩建、技改、迁建） 环境影响报告书（表）审批机关及批准文号、时间 初步设计审批机关及批准文号、时间 投资总概算（万元） 其中环保投资 实际总投资（万元） 其中环保投资 环境影响报告书（表）编制单位 环保设施设计单位 环保设施施工单位 环保验收监测单位 建设项目开工日期 建设项目投入试运行日期 表二 主要产品名称及年产量（分别按设计生产能力及实际生产能力）： 主要原辅助名称及年需求量（包括：水