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如何写好病历 邵武市妇幼保健院 官云娇 病历书写的目的是什么? 1.是为了完成一项任务? 2.是为了应付上级的检查? 3.为了医疗纠纷留下一份书证? 4.为了科研工准备和材料? 病历的意义 是临床实践的原始记录,是医疗质量的文字文字表达 反映患者病情及诊治情况 为医院管理提供医疗工作信息 为科研和教学提供宝贵的原始素材 反映医院医疗质量、学术水平及管理水平 更是发生医疗纠纷时进行解决、鉴定诉讼中判断医务人员过错和医疗活动与损害后果之间因果关系的重要证据。 医疗纠纷诉讼日渐激化的今天，医疗文书的证据作用被大大夸大了，病案等医疗文书的规范化书写也更为重要，其质量要求也会趆来趆高。病案内容是否全面、详尽、准确、成为许多纠纷处理的焦点。 病历书写过程是医生对一个病人的诊治过程过程。在这个过程中，医生通过问诊，体检、辅助检查等一系列的活动，获取获取第一手临床资料，对病人的病情作出分析判断，得出正确的诊断，施以正确的治疗。 一份完整、缜密的病历，是临床诊治的最基本的依据。 如果病历书写马马虎虎，前后矛盾，对病情病情变化、重要辅助检查结果不及时记录，这样的病历在临床施治的过程中无法提供正确的信息，作出正确的判断和治疗。 高质量的诊治必须贯穿于高质量的病历之中 医 生 要 做对，并要记对 不要错，不写错 不错改，更不要篡改 病历几乎决定着影响着纠纷的发生发展以及结局。 书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径，住院医生通过 大量的，要求严格的病历书写过程，达到提高对各种疾病的认识目的。是一个成长过程。 病历书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观客观检验标准之一。 每位临床医生必须以高度负责的敬业精神，以实事求是的态度。认真写好病历。 写大病历的阶段至为重要，要通过它形成成一种终生不改的习惯，即：在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人中不遗漏任何要点。这种训练是短暂短暂的，稍纵即逝，一旦落课无法法再补，切勿等闲视之。 ——张孝骞 让我们谨记老一辈临床医学家、医学教育学家张孝骞教授的教诲努力共勉之。 愿我们的医务人员对的关心爱护负责精神，对工作的严谨、求精、勤奋、奉献的精神，通过病历书写体现在整个病历的字里行间，使病历对医疗、教学、科研、预防、医院管理和法制等做出更析更多的贡献。 病历书写依据 《病历书写基本规范》卫生部 2010年3月1日起施行 《福建省病历书写规范》福建省卫生厅2003年9月下发 书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径，住院医师通过大量的、要求严格的病历书写过程，达到提高对各种疾病认识的目的，是一个成长的过程。 未取得执业资格的医生怎样才能合法地完成病历书写，介入临床诊疗过程，使自己成为一个合格的医生？ 所有诊疗活动，包括采集病史，体格检查，开具医嘱……都必须在上级医师的指导下进行。完成的病历文件应及时请上级医师审查，修改并签字。 病历书写者的资格 《中华人民共和国执业医师法》对病历书写书写的要求 必须取得执业医师资格并注册后才能从事医师执业活动。 在第三章执业规则第二十三条规定：“医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医疗文书，不得隐匿、伪造或销毁医疗文书及的关资料” 病历书写是临床医生学习、成长的过程，要求年轻的医生一定用心去写，不能敷衍。 真实：执业医师法规定：医师实施医疗、预防、保健措施、签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医疗文书，不得隐匿、伪造或销毁医疗文书及的关资料。病史的采集必须真实，不能想当然，不能带着主观、先入的诊断进行诱导性的询问。 综合：对采集到的病史资料应经归纳、整理，才能成为一份的价值的医疗文件。包括有诊断各鉴别诊断意义的阳性或阴性的证据 分析：通过问诊，体检，辅助检查等渠道获得众多信息，形成 初步的诊断，再结合自己的医学知识，不断进行排除可能混淆的疾病，最后得出对本疾病的看法，即初步诊断。 怎样写好一份病历？ 同一种疾病可有不同的临床表现 不同的疾病可的相同的临床表现 如何透过错综的表象，判断疾病的真谛？ 如何避免失误？ 用学习的方法来写： 消化你所获得的信息 回顾学过的知识 查阅相关的资料 向上级医师请教 总之 病历不是流水账 医生不是书记员 一份完整、详实的病历将为临床诊断治疗提供大量的信息，引导医务人员的思维路线，达到正确的诊疗。 病历书写的基本要求 及时 准确 内涵 *思考和分析 *反映上级指导意见 *反映医疗质量 有长期保存功能 1.及时：住院志在入院当天24小时内完成 *首程在入院