急性ST段抬高性心肌梗死指南解读__培训课件.ppt

模板来自于 / * 心力衰竭 轻度心衰（Killip II级）：利尿剂（I，C）、硝酸酯类（I，C）；如无低血压、低血容量或明显的肾功能衰竭，应在24 h内给予ACEI（I，A），如不能耐受ACEI，则改为ARB（I，B） 严重心衰（KillipⅢ级）或急性肺水肿：尽早使用机械辅助通气治疗（I，C）；除非合并低血压，应给予静脉滴注硝酸酯类（I，C）；利尿剂（I，C）；血压明显降低时，可静滴多巴胺（IIb，C）和（或）多巴酚丁胺（II a，B）；早期血运重建（I，C） 发病24 h内使用洋地黄制剂有增加室性心律失常危险，不主张使用，合并快速房颤时，可选胺碘酮 * 心原性休克 临床表现：四肢湿冷、尿量减少、精神状态改变 血液动力学特征：严重持续低血压（SBP90 mm Hg或平均动脉压较基础值下降≥30mmHg）伴心室充盈压增高（PCWP18-20 mm Hg，右心室舒张末期压10 mmHg），CI明显降低 治疗：STEMI一般处理措施；静脉滴注正性肌力药物-多巴胺、多巴酚丁胺；急诊血运重建治疗（Ⅰ，B）；不适宜血运重建治疗的患者可给予静脉溶栓治疗（Ⅰ，B），但静脉溶栓治疗的血管开通率低，住院期病死率高；血运重建治疗术前置入IABP（Ⅱb，B）；经皮左心室辅助装置；STEMI合并机械性并发症时，可考虑行CABG和相应心脏手术，降低死亡率 * 机械性并发症 1.左心室游离壁破裂 - 表现循环“崩溃”伴电机械分离 - 约25％患者表现为亚急性左心室游离壁破裂（即血栓或黏连封闭破裂口），临床表现为心绞痛复发、ST段再次抬高（与再梗死相似），但常发生突然血液动力学恶化伴一过性或持续性低血压，同时存在典型心脏压塞体征，超声心动图检查发现心包积液（出血），此情况宜立即手术治疗 2.室间隔穿孔 - 表现为临床情况突然恶化，并出现胸前区粗糙的收缩期杂音 - 彩超可明确 - 如无心原性休克，血管扩张剂（例如静脉滴注硝酸甘油）联合IABP辅助循环有助于改善症状 - 外科手术，对某些选择性患者也可行经皮导管室间隔缺损封堵术 * 机械性并发症 3．乳头肌功能不全或断裂 -常导致急性二尖瓣反流，表现为突然血液动力学恶化，二尖瓣区新出现收缩 期杂音或原有杂音加重（左心房压急剧增高也可使杂音较轻）； -X线胸片示肺淤血或肺水肿；彩色多普勒超声心动图可诊断和定量二尖瓣反 流；肺动脉导管表现肺毛细血管嵌入压曲线巨大V波； -宜在血管扩张剂（例如静脉滴注硝酸甘油）联合IABP辅助循环下尽早外科手术治疗 * 心律失常—室性心律失常 心室颤动（室颤）或持续多形性室速应立即行非同步直流电除颤 单形性室速伴血液动力学不稳定或药物疗效不满意时，采用同步直流电复律 有效的再灌注治疗、早期应用β受体阻滞剂、纠正电解质紊乱，可降低STEMI患者48 h内室颤发生率 除非是尖端扭转型室性心动过速，不建议在STEMI患者中常规补充镁剂 室速经电复律后仍反复发作的患者建议静脉应用胺碘酮联合β受体阻滞剂治疗 室性心律失常处理成功后不需长期应用抗心律失常药物，但长期口服β受体阻滞剂将提高STEMI患者远期生存率 对无症状的室性早搏、非持续性室速（持续时间＜30 s）和加速性室性自主心律不需要预防性使用抗心律失常药物 * 心律失常—房颤 STEMI时房颤发生率为10%～20%，可诱发或加重心力衰竭，应尽快控制心室率或恢复窦性心律 禁用ⅠC类抗心律失常药物转复房颤 房颤的转复和心室率控制过程中应充分重视抗凝治疗 * 心律失常—房室传导阻滞 STEMI患者AVB发生率约为7%，持续束支阻滞发生率为5.3% 下壁心肌梗死引起的AVB通常为一过性，其逸搏位点较高，呈现窄QRS波逸搏心律，心室率的频率往往＞40次/min 前壁心肌梗死引起AVB通常与广泛心肌坏死有关，其逸搏位点较低，心电图上呈现较宽的QRS波群，逸搏频率低且不稳定 STEMI急性期发生影响血液动力学的AVB时应立即行临时起搏术 * 心律失常—房室传导阻滞 STEMI急性期后，永久性起搏器置入指征为：发生希氏-浦肯野纤维系统交替束支传导阻滞的持续二度AVB，或希氏-浦肯野纤维系统内或之下发生的三度AVB（Ⅰ，B）；一过性房室结下二度或三度AVB患者，合并相关的束支阻滞，如果阻滞部位不明确，应行电生理检查（Ⅰ，B）；持续性、症状性二度或三度AVB患者（Ⅰ，C）；没有症状的房室结水平的持续二度或三度AVB患者（Ⅱb，B） 下列情况不推荐起搏器治疗（Ⅲ，B）：无室内传导异常的一过性AVB；仅左前分支阻滞的一过性AVB；无AVB的新发束支传导阻滞或分支传导阻滞；合并束支传导阻滞或分支传导阻滞的无症状持续一度AVB * 出院前评估 10 * 出院前评估 冠状动脉病变严重性、左心室功