常见心血管急症的诊治__培训课件.ppt

宽QRS心动过速的处理 血流动力学不稳定的宽QRS心动过速，即使不能立即明确心动过速的类型，也应尽早行电复律。 血流动力血稳定者首先应进行鉴别诊断 (1)有冠心病或其他器质性心脏病往往提示室速 (2)既往心电图有差传、束支阻滞（或频率依赖性束支阻滞）、房室旁路，发作时心电图QRS图形与以往相符者 提示室上性来源 (3)有左室功能损害和心衰征象者首选胺碘酮 (4)无器质性心脏病和血流动力学稳定的患者可选用普罗帕酮 如经过上述方法仍不能明确心动过速的类型，可考虑电转复或静脉应用胺碘酮 ，原则上按室速处理 缓慢性心律失常 分类： 病态窦房结综合征 房室阻滞 室内传导阻滞 临床表现： 主要取决于心动过缓地程度，如心率不低于50bpm，可以不引起症状 症状性心动过缓：指直接由于心率过于缓慢，导致心排出量下降，重要脏器及组织尤其大脑供血不足而产生的一系列症状。 缓慢性心律失常的治疗 病因治疗 药物治疗 对于心率慢，出现心动过缓症状明显的患者可以试用阿托品、异丙肾上腺素以暂时提高心率 避免使用减慢心率的药物如β-受体阻滞剂及钙拮抗剂等 植入永久起搏器 心动过缓（心率低于60bpm） 有无心动过缓造成的低灌注症状或体征？ 有无诱发恶性心律失常的风险？ 无 有 观察/监测 阿托品：0.5mg静脉推注， 可重复，直到总量3mg。 肾上腺素：2～10ug/min 多巴胺：每分2～10ug/Kg 异丙肾 起搏治疗 监测生命体征，监测心电图（识别心律），必要时吸氧，建立静脉通道 特别提示： 应积极查找并治疗可能的致病因素： 如：电解质紊乱，低血糖，酸中毒等。 有脉性心动过速 患者是否稳定？（有无休克、胸痛、精神状态改变等） 稳定 不稳定 获取12导联心电图 分析心电图（心律 是否整齐，QRS是 否增宽？） 立即同步电复律！！！ 监测生命体征，监测心电图（识别心律），吸氧，建立静脉通道 宽QRS波（≧0.12S） 窄QRS波 不规则 规则 室速： 胺碘酮：10分内推 注150mg，根据需要 重复 室上速伴差异性传导： 腺苷（ATP） 房颤伴预激： 胺碘酮 避免使用房室结阻断剂！ 房颤伴差异性传导： 控制心室率（ β受体阻滞 剂、地尔硫卓、胺碘酮） 尖端扭转室速： 镁剂(禁用胺碘酮） 规则 不规则 尝试刺激迷走神经 快速静脉推注 腺苷（6mg－12mg） ATP（10mg－20mg） 房颤、房扑或 多源性房速： 控制心室率( β 受体阻滞剂、地 尔硫卓、胺碘酮） 转复 未转复 观察是否 复发 建议射频 消融术治疗 可能为房扑、房速或交界性心动过速： 控制心室率( β受体阻滞剂、地尔硫卓、胺碘酮） 治疗潜在病因。 电复律 非同步电除颤（用于室颤，无脉性室速及多形性室速）： 打开电源开关，系统自动处于非同步状态。 选择除颤能量，涂偶合剂，充电，充电完毕后有持续性鸣叫声，并可见充电焦耳数显示于显示屏。 将心尖电极放置在左胸心尖下方腋前线上，胸骨电极放置在右锁骨下方，以10千克左右的压力使除颤电极板紧贴病人胸部，同时按左右手柄上的放电按钮放电（充电完毕后若15秒内没有除颤，机器将内部放电）。 电复律 同步电复律（用于室颤，无脉性室速及多形性室速）： 打开电源开关，先按下“SYNC”同步键，指示灯亮，监视器上显示“SYNC”， 并可见同步标志在每一个ORS波中的R波上出现。 选择能量：房颤首剂量为200J，房扑及其他室上速首剂量为50-100J，室速首剂量为100J。 放电。若机器未能检测到ORS波，不能与R波同步，则不能成功放电。 首次电复律失败，应逐步提高剂量。 电复律 注意事项： 以“Paddle”模式显示心律，避免贴监护电极片影响抢救时机或放电后无图形记载。 在能量释放前及其过程中，所有参与者后撤，不能和病人以及病人所接触的可导电物体接触。 急性冠脉综合征 急性冠脉综合征（ACS）的定义 是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛而致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征。 ACS分为ST段抬高的ACS和非ST段抬高的ACS 。 急性冠脉综合征的分类 ST段抬高的ACS 通常发生于富含红细胞和纤维蛋白的红血栓所致的完全性 冠脉闭塞的情况下。 非ST段抬高的ACS 非ST段抬高的心肌梗死和不稳定心绞痛 通常发生于富含血小板的白色血栓所致的非完全性冠脉闭塞 情况下。 急性冠脉综合征的治疗策略 ST段抬高的ACS 尽快，充分，持续开通“罪犯”血管 挽救心肌，挽救生命 开通罪犯血管方法： 溶栓药物 ＰＣＩ 急诊ＣＡＢＧ 急性冠脉综合征的治疗策略 非ST段抬高的ACS 抗栓不溶栓 危险分层：根据症状，胸痛