消毒剂、消毒器械卫生行政许可申请表 样本.docVIP

样本 消毒剂、消毒器械卫生行政许可 延续申请表 产品中文名称 诚信牌碘伏消毒液或 诚信牌FGH-01型空气消毒器 中华人民共和国卫生部制 填 表 说 明 1、本申请表可从卫生部或卫生部卫生监督中心网站上下载使用。 网址：HTTP：//WWW.MOH.GOV.CN HTTP：//WWW.JDZX.NET.CN 2、本表申报内容及所有申报资料均须打印。 3、本表申报内容应与原卫生行政许可批件一致，且应完整、清楚、不得涂改。 4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理规定。 5、剂型请填写如液体、粉剂、颗粒等。型号为器械的具体型号。 产品名称 中文 诚信牌碘伏消毒液或诚信牌FGH-01型空气消毒器 英文 （进口产品填写） 剂型或型号 液体 或 FGH-01 生产企业 中文 诚信有限公司 英文 （进口产品填写） 地址 北京市东城区交道口甲26号 生产国（地区） 美国、 香港 联系电话 010联系人 甲名 委托代理单位 名称 此栏有填写，没有写无。 地址 联系电话 联系人 传真 邮 编 生产企业卫生许可证编号 京卫消证字 [2005] 第xxxx号 有效期 截至XXXX 年