吸入性肺炎救治幻灯片.pptVIP

氧合指数：126mmHg 甲强龙 40mgBID iv 2014-5-4 氧合指数：207mmHg 甲强龙 ：40mgQd减量至20mgQd 2014-5-7 氧合指数：250mmHg 甲强龙 ：20mgQd减量至10mgQd 小结 老年男性，肠梗阻粘连松解术后，拔管时误吸，出现吸入性肺炎致重度ARDS 院内获得性广泛耐药鲍曼不动杆菌感染 拜复乐联合舒普深3.0（头孢哌酮2.0+舒巴坦1.0）Q6静点。 重度ARDS应用肺保护性通气策略的同时联合应用糖皮质激素，有效改善低氧血症。 * 无冠心病、高血压、糖尿病等基础疾病，无吸烟饮酒史，20年前因阑尾炎行阑尾切除术，术后曾出现肠梗阻，本次因腹痛、腹胀、无排气排便2天左右，诊断为急性粘连性肠梗阻于外院行粘连松解术。 * * 氧合指数270mmHg * * 吸入性肺炎重要治疗手段：吸入物的清除。 责任病原体：非耐药的革兰氏阴性杆菌及厌氧菌 * * * 病因：由于胃内容物的吸入导致直接的肺损伤 诊断：低氧血症+影像学+心脏超声。 Peep：避免呼气末肺泡塌陷，减少剪切力带来的呼吸机相关的肺损伤。 糖皮质激素：抑制炎症反应（由于其中胃酸及化学物质对气道粘膜产生刺激及烧灼作用，引起炎症水肿、充血、坏死，损伤肺泡毛细血管内皮及上皮细胞，激活多种炎症细胞及介质，引起炎症瀑布连锁反应，最终导致ARDS）。 * 感染未有效控制，根据病原学结果，吸入的因素，仍需要抗革兰氏阴性杆菌治疗，药物升级为亚胺培南。同时考虑患者肠道功能障碍，X线可见肠管扩张、积气，不除外吸入肠源性革兰氏阳性球菌及念珠菌，因此应用万古霉素及卡泊芬净治疗，同时考虑应用激素治疗，感染更难以控制，进行广覆盖。 * 万古霉素血药浓度正常范围。万古霉素肾毒性：连续2天血肌酐升高，超过了0.5mg/dl。加用莫西沙星，考虑提高对革兰氏阳性菌及非典型病原体抗菌能力。 * 病因：ICU内获得性感染，首先怀疑导管感染，血培养结果为导管源性。选用头孢哌酮钠他唑巴坦钠： * 患者出现腹泻，排黄稀便，球杆比失调10:1，停用舒普深。在治疗过程中可以发现，复查两次血培养广泛耐药的鲍曼不动杆菌转阴，痰培养未见鲍曼不动杆菌，证明舒普深对于血中的广泛耐药的鲍曼不动杆菌的清除效果较好。 * 评估患者呼吸状态平稳，力量及咳痰能力可，撤离呼吸机 甲强龙减至10mg连续应用3日后停药 * 每日舒巴坦剂量为4.0g/d，未超出推荐剂量。 * 吸入性肺炎致重度ARDS救治体会 中国医科大学附属第一医院重症医学科 病情介绍 张XX，男，69岁 入院时间：2014年4月22日 既往：20年前行阑尾切除术 肠梗阻 手术（外院）：粘连松解术 术后全麻苏醒后，拔除气管插管时出现呕吐，呕吐物为黑绿色胃内容物，存在呛咳及误吸，出现末梢血氧饱和度下降，呼吸衰竭，重新气管插管接呼吸机辅助通气，急救车送至我院，为求进一步诊治入ICU。 入ICU情况 T 36.2℃，P110次/分，BP：129/78mmHg，SpO2：98%。 丙泊酚镇静中，Ramsay评分3-4分，气管插管接呼吸机辅助通气，模式PC，Pi18cmH2O，f16次/分，Vt600ml，FiO250%，PEEP5cmH2O，听诊双肺下叶呼吸音弱，未闻及明显干湿啰音。心律快，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，腹正中切口，清洁敷料覆盖，未见明显红肿及渗出，肠鸣音未闻及。留置胃管可引出黑绿色胃液，内含食物残渣，双下肢未见明显水肿，皮温皮色正常。 辅助检查: 血常规：WBC 7.28×109/L，NE% 81.5%，Hb 151g/L，Plt139×109/L PCT：27.58ng/ml ，CRP：174mg/L 血气：PH7.37，PaO2135mmHg，PaCO237mmHg BE -3.4mmol/L，Lac2.7mmol/L 凝血指标：PT15.6s ，APTT 79.6s ，fib 5.1g/L APACHEⅡ评分：11分 SOFA评分：6分 入ICU诊断: 1. 吸入性肺炎 呼吸衰竭 3. 肠梗阻粘连松解术后 治疗原则: 呼吸机辅助通气，观察气道压及氧合情况。 加强气道管理及痰液引流，纤维支气管镜吸痰。 留取细菌学标本（血、痰） 抗感染治疗：哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5Q8静点 监测其他脏器功能 入ICU当日： 纤维支气管镜吸痰 主气道及双侧支气管通畅，可见较多黑绿色液体及白色粘稠痰液，带有臭味，以右肺中叶及左肺下叶为主，充分吸出。 病原学 痰培养（合格）：大肠埃希菌++（Esbls-）