港口经营人自查报告书.docVIP

附件1 港口经营人自查报告书 填报单位(盖章)___________________ 法定代表人（签名）______________ 填 报 日 期___________________ 注 意 事 项 一、本表由核查对象填写，报所在地港口行政管理部门； 二、填写《港口经营人自查报告书》应按要求认真、如实填写，不允许虚报、漏报，有关港口经营人的经营情况，管理部门有责任对经营者的状况给予保密； 三、凡不配合核查的，将依照有关规定给予必要的处罚； 四、如表中内容较多，可复印加页。 港口经营人基本情况 港口经营人 名 称 许可证编号 发证日期 有效期至 港口设施名称 核定经营地域 和经营范围 法定代表人 电 话 传 真 联 系 人 电 话 传 真 办公地址 邮 编 注册地址 注册资金 工商登记号 工商营业执照 发证机关 经济类型 企业规模 （人） 股东情况 股东名称 投资额 投资比例 上年度 码头货物吞吐量 上年度 企业总收入 上年度港口经营 业务总收入 上年度港口经营 业务总利润  表1 主要港口作业人员情况表 姓 名 职务/岗位 证书类别 证 书 编 号 批 准 日 期 有 效 期 限 备 注 企业安全 生产负责人 　 　 　 　 　 　 　 安全主管 部门负责人 　 　 　 　 　 　 　 特种作业 人员持证 情况 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 表2 码头泊位一览表 序号 泊位名称 所在港区 结构型式 主要用途 泊位 长度（米） 前沿水深（米） 靠泊能力 （吨级） 设计年通过能力 （万吨） 竣工验收日期 备注 设计 实际 设计 核查 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 注：1、所在港区参见《港口经营许可证》的经营地域；2、竣工验收日期：新建码头投入试运行的，填写试运行备案日期；临时使用港口岸线新建的码头、没有竣工验收资料的老码头填写技术检测评估或组织评估日期，并在“备注”栏中注明。 表3 主要港口设备设施完好情况表 类别 名称 有效期限 检测报告编号 备注 港口装卸机械 储 罐 消防安全设施、设备 防污设备及废弃物处理设施 表4 港口仓库堆场一览表 仓库 堆场 备注 仓库类型 面积 （平方米） 容积 （立方米） 堆场类型 面积 （平方米） 堆存能力 （吨或TEU) 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 注：1.仓库类型：油库、圆筒仓、液体化工储罐、其他生产用仓库； 2.堆场类型：件杂货堆场、煤炭堆场、矿石堆场、集装箱堆场、危险品堆场、其他堆场。 表5 港口经营人自查总结 上年度生产经营和管理情况及分析　 存在的困难和问题 对港口管理部门的意见和建议 - 1 -