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胺碘酮应用指南解读 第四军医大学西京医院心内科 王 琼 1. 简史 (1) 胺碘酮(amiodarone AM)于1962年在Belgium(Labqz 1nc) 合成(含碘苯呋喃衍生物) (2) 60年代它作冠脉扩张剂治疗心绞痛 (Vasteseager Metal Acta Cardiol, Belg. 1967:22:483-500) (3) 70年代Rosenbaum把它引入抗心律失常治疗(欧美、南非) (4) 1985年美国FDA通过用于危及生命的VT/VF，也用于AF/AFL 2. 早期药理学和药代动力学的认识 80年代已基本认识了它的电生理作用和药代动力学 (1) 延长心肌细胞动作电位，包括旁道，具奎尼丁样作用 (2) 具?－受体阻滞作用 (3) 抑制心肌收缩力低于其他AAD (4) 除抑制SAN、AVN活性外，无其他电生理毒性 (5) 600mg/d，10天后摄取量与排量相等 (6) 脂肪、肌肉含量10－30倍于血浆量 (7) 血浓度与抗心律失常活性无相关性 3. 为何现在要制订应用指南 (1) 90年代后AM使用全球性增长, 到1998年占总的抗心律失常药物处方的24.1％ 其中欧洲: 34.5％; 北美: 32.8％; 拉丁美洲: 73.8％ 亚洲国家占的比例较小 (2) AM使用范围扩大，几乎适用于各种室上速和室速 (3) 其有效性和安全性有了循证医学证据 因此有必要规范它的使用方法、指征 Connol ST . Evidence-based Analysis of Amioderone Efficacy and Safety. Circulation 1999: 100:2025-2034) Goldschlager N, Epstein A E, Naccarlli G, et al: Practical guidelines for clinicians, Who treat patients with amiodarone Arch Intem Med. 2000: 160: 1741－1748 Siddoway L A: Amiodarone: Guidelines for use and monitoring. Am. Fam physician 2003; 68: 2189－219. 中国生物医学会起搏与电生理分会，中华医学会心血管分会：胺碘酮抗心律失常治疗应用指南，中国心脏起搏与心电生理杂志 2004；18: 401－407. 4. 药动学特征(1) 正确使用AM，必需了解它的药动学 (1)高度脂溶性，口服吸收不完全(30%－50%) (2) 被组织(脂肪、肌肉、皮肤、内脏)广泛摄取，但个体差别甚大 (3) 清除半衰期 静注从血液中消失很快，分布到组织(不是真正的T 1/2) 口服真正的清除半衰期60天以上, 药动学特征(2) (4) 达到组织稳态浓度，需有较长的负荷期(达数周以上) (5) 600mg/d－1200mg/d口服负荷1－2周，不一定能见到预 期治疗效果，不代表远期无效 (6) 负荷量越大，起效越快 (口服AM负荷量一般在二周内10克左右，维持量200－400mg/d) (7) 血浓度测定并不能预示临床治疗效果 ( AM应用要根据临床实际疗效，调整负荷量和维持量，以最小的维持量求得最好的疗效，因此AM的应用主要靠经验用药。) 药动学特征(3) (8) AM活性代谢产物去乙基胺碘酮(DEA),在肝内合成，分布于全身各脏器。长期应用，DEA血浓度可超过母药 (9) 血浆浓度(AM)超过2.5mg/L，则毒性危险↑ (10) 室速、室上速远期治疗的最佳维持量200－400mg/d, 个别病例100mg/d也能有效 (11) AM通过肾脏途径排出很小，肾功能不全者应用安全， AM及DEA不能经透析排出 (12)肝脏是AM的主要代谢器官, 肝功能不全者、肝脏硬化不能应用AM。 5. AM急性电生理作用 (动作电位 1) (1) 降低Vmax (2) 表现浓度、频率、电压依赖 (3) 对静息膜电位无影响 (4) 对APD（动作电位时程）影响，分歧意见较多 基本不影响QT间期 (5)可抑制慢反应细胞活性,减慢窦房结、房室结的传导，抑制自律性,中止房和室的折返激动。 AM急性电生理作用(离子通道 2) (1) 抑制INa 0.1－7.3μM，IC50 3.6 μM 钠通道从失活状态恢复延迟 使用依赖阻滞 膜电位降低，INa抑制加强(电压依赖阻滞) (2) 抑制ICa-L