常见急诊心律失常的诊治.pptVIP

常见急诊心律失常的诊治 名星们的突然离去，使人惶惶 心律失常紧急处理的总体原则 首先识别和纠正血液动力学障碍 基础疾病和诱因的纠正与处理 衡量获益与风险 治疗与预防兼顾 对心律失常本身的处理 急性期抗心律失常药物应用原则 首先识别和纠正血液动力学障碍 血液动力学状态不稳定包括：进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、晕厥、意识障碍等。 血流动力学不稳定时，如不及时处理，会继续恶化，甚至危及生命。 此时不应苛求完美的诊断流程，而应追求抢救治疗的效率。 情况紧急时没有充足时间来详细询问病史和体检，应边询问边抢救。 首先识别和纠正血液动力学障碍 严重血液动力学障碍者，需立即纠正心律失常。 对快速心律失常应采用电复律，电复律不能纠正或纠正后复发，需兼用药物。 心动过缓者需使用提高心率的药物或置入临时起搏治疗。 血液动力学相对稳定者，根据临床症状、心律失常性质，选用适当治疗策略，必要时可观察。 所选药物以安全为主，即使不起效，也不要加重病情或使病情复杂化。 基础疾病和诱因的纠正与处理 基础疾病和心功能状态与心律失常的发生关系密切： 无症状左室功能不全患者60%-90%的有频发或多形室早，40%-60%有短阵室速；有症状的充血性心衰患者95%合并频发和多形的室早，85%合并短阵室速。 伴有严重心衰、急性心肌梗死所致的恶性心律失常，随着心功能的好转或血运重建，心律失常也随之控制。 某些诱因也可直接导致心律失常，如低血钾、酸碱平衡紊乱、甲亢等，纠正诱因后，心律失常得到控制。 基础疾病和诱因的纠正与处理 基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后，取决于何者为当时的主要矛盾。 如：ST段抬高急性心梗合并持续性室速，可导致血流动力学恶化，易加重心肌缺血及诱发室颤，应优先终止室速，之后尽早进行血运重建；如合并室早，应优先进行血运重建，降低发生恶性室性心律失常的风险，而不应为处理室早延误血运重建。 心脏的基础状态不同，心律失常的处理策略有所不同。 如：房颤的药物转复，器质性心脏病患者应该使用胺碘酮，不能用普罗帕酮，无器质性心脏病患者可以使用普罗帕酮或伊布利特。 基础疾病和诱因的纠正与处理 心律失常病因明确者，在紧急纠正心律失常同时应 兼顾基础疾病治疗，如由ACS引起者需重建冠脉血 运，心衰者尽快改善心功能，药物过量或低血钾引 起者要尽快消除诱因。 有关基础疾病的急性处理，应根据相应指南进行。 心律失常病因不明者或无明显基础疾病者，也应改 善患者的整体状况，消除患者紧张情绪，如适当采 用β受体阻滞剂。 应用抗心律失常药物要注意安全性，警惕致心律失 常作用的发生。 衡量获益与风险 危及生命的心律失常应采取积极措施加以控制，追求抗心律失常治疗的有效性，挽救生命。 非威胁生命的心律失常，需要更多考虑治疗措施的安全性，过度治疗反而可导致新的风险。 在心律失常紧急处理时经常遇到治疗矛盾： 如平时心动过缓，发生快速房颤；如心律失常发作 时血压偏低但需要用胺碘酮。 衡量获益与风险 此时的处理原则是首先顾及矛盾的主要方面： 即针对当前对患者危害较大的方面进行处理，而 对危害较小的方面处理需谨慎，甚至可观察，采取 不使病情复杂化的治疗。 当病情不允许进行抗心律失常药物治疗时，需要 采取一些其它措施控制心律失常，减轻症状。 如室上性心动过速发作但既往有缓慢性心律失常， 既要终止心动过速，又要防止心脏停搏，可选食管 心房调搏。 治疗与预防兼顾 心律失常易复发，在纠正后应采取预防措施，尽量 减少复发。 减少复发的根本措施是加强基础疾病的治疗，控制 诱因，要结合患者的病情确定是否采用抗心律失常 药物治疗。 恶性室性心律失常终止后一般都要使用药物预防发 作。 在紧急处理后应对心律失常远期治疗有所考虑和建 议，某些患者可能需应用口服抗心律失常药物，如 有适应证建议射频消融或起搏治疗。 对心律失常本身的处理 询问简要病史，大致了解心律失常可能的原因，包 括： 是否有心脏病史，初发还是复发，家族史，过去服 药史及最近用药情况，此次发病是否接受过治疗。 大致确定心律失常的种类： 在血液动力学允许的情况下快速完成心电图记录， 了解心率快慢，心律是否规整，QRS波时限宽窄， QRS波群形态是单形还是多形，QT间期是否延长，P、 QRS波是否相关。 对心律失常本身的处理 终止心律失常： 若心律失常本身造成严重的血液动力学障碍，终止心律失常是首要任务； 有些心律失常可造成患者不可耐受的症状，也需采取终止措施，如室上性心动过速、症状明显的心房颤动等。 改善症状： 有些心律失常不容易立刻自行终止，但快速心室率会使血液动力学状态恶化或伴有明显症状