第三章 心律失常.docVIP

第三章 心律失常 第一节 概述 【概念】心脏传导系统：由负责正常心电冲动形成与传导的特殊心肌组成。它包括窦房结→结间束→房室结→希氏束→左、右束支→普肯耶纤维网。 【解剖】1、窦房结：[位置]位于上腔静脉入口与右心房后壁的交界处。 [结构] P(起搏)细胞 + T(移行)细胞。先在P细胞形成，由T细胞外传。 [血供]右冠状动脉者占60％，左冠状动脉回旋支者占40％。 2、结间束：连接窦房结与房室结，分成前、中与后三束。 3、房室结：[位置]位于房间隔的右后下部、冠状窦开口前、三尖瓣附着部的上方。 [结构]上部→移行细胞区，与心房肌接续； 中部→致密部，肌纤维交织排列； 下部→纤维呈纵向行走，延续至希氏束。 [血供]右冠状动脉。 4、希氏束：[位置]起自房室结前下缘，穿越中央纤维体后，行走于室间隔嵴上。 [结构] 索状结构。于室间隔嵴分成左、右束支。左束支稍后分为前、后分支，分别进入两组乳头肌。 左束支最先抵达室间隔左室面→该区域成为心脏最早的激动部位。 右束支沿室间隔右侧面→前乳头肌根部→分成许多细小分支。 左、右束支的终末部呈树枝状分布，组成普肯耶纤维网，潜行于心内膜下。 [血供]冠状动脉前降支与后降支。 【过程】冲动：窦房结形成→结间通道and普通心房肌→房室结and左心房。 冲动在房室结内传导速度极为缓慢，抵达希氏束后传导再度加速。（∴心房跳完，心室再跳？）束支与普肯耶纤维的传导速度均极为快捷，使全部心室肌几乎同时被激动。最后，冲动抵达心外膜，完成一次心动周期。 【神经】受迷走与交感神经支配：① 迷走神经兴奋→窦房结的自律性↓、传导性↓→窦房结与周围组织的不应期↑→减慢房室结的传导并延长其不应期。（记忆：晚上迷走神经兴奋，心脏跳得慢） ② 交感神经的作用与迷走神经相反。 【分类】 窦性心律失常——过速、过缓、不齐、停搏。 冲动形成异常 被动性异位心律——逸搏与逸搏心律（房性、房室交界区性、室性） 异位心律 期前收缩（房性、房室交界区性、室性） 主动性异位心律 心动过速（房性、房室交界区性、房室折返性、室性） 扑动与颤动（心房、心室） 生理性传导障碍——干扰及房室分离。 窦房传导阻滞 冲动传导异常 病理性传导异常 房内传导阻滞 （结间束） 房室传导阻滞 （房室结） 束支或分支阻滞(左、右束支及左束支分支传导阻滞)或室内阻滞。 房室间传导途径异常——预激综合征。 【心电图】正常心电图表现见贺银成P529 1、横轴表示时间：最小格为0.04S，5个小格→一个稍大的方形格→0.2S 2、纵轴表示电压：最小格为0.1mv，5个小格→一个稍大的方形格→0.5mv 3、各个导联是向量，不是电极，所以箭头指向正（+），而不是电流，流向（-）。 4、P波在各个导联都是正立的，除了avR，因为avR的向量是指向右上，而P波代表的心房除极方向是右向左的，正好反了。参见P9诊断学图可知，波传播的方向与除极方向越相近的时候，正立得越高。各个导联的除极方向见P9诊断学图。 5、关于贺银成版本编排的理解：有点 期前收缩→心动过速→扑动→颤动 不断升级的意思。 正常心电图解析见 生理学 第四章 【机制】1、冲动形成的异常：自律性异常、触发活动。 ● 自律性异常： ① 自律性：窦房结、结间束、冠状窦口附近、房室结的远端和希氏束-普肯耶系统等处心肌细胞具有自律性。病理状态→自律性异常 ② 原来无自律性的心肌细胞，如心房、心室肌细胞，亦可在病理状态下出现异常自律性，诸如心肌缺血、药物、电解质紊乱、儿茶酚胺增多等均可导致自律性异常↑→各种快速性心律失常。 ● 触发活动：是指心房、心室与希氏束-普肯耶组织在动作电位后产生除极活动，被称为后除极。若后除极的振幅增高并达到阈值→反复激动→快速性心律失常。（正常冲动后面跟上一个后除极，这个后除极太给力了，可以自己在造成一个冲动，如此反复。）见于局部儿茶酚胺浓度增高、心肌缺血-再灌注、低血钾、高血钙及洋地黄中毒时。 2、冲动传导异常 [概述]折返是快速心律失常的最常见发生机制。 [部位]房室结等