郝万山伤寒论50讲小柴胡汤的适应证少阳兼证.doc

第50讲　小柴胡汤的适应证（3）、少阳兼证（1） 大家好，我们上课。 我们上次课主要讨论的是小柴胡汤的适应证。 小柴胡汤的适应证首先是少阳经腑受邪、经气不利，这部分内容我们已经讲了很多了。 小柴胡汤的适应证的第二个方面是讲的少阳病兼有太阳表气的不和。 第三个方面是讲的少阳病兼有　阳明里气的不和。兼有阳明里气的不和可以是兼有阳明不大便的，也可以是兼有阳明热郁而见到发潮热的。小柴胡汤为什么可以在和解少阳的基础上达到外解太阳、内和阳明的效果呢？这主要是小柴胡汤有畅达三焦的作用，用过之后就可以使上焦得通、津液得下、胃气因和、身濈然汗出而解。当然小柴胡汤同样也可以治疗三阳同病而病变的重点在少阳的，因为它既然可以治疗少阳不和兼有阳明不和，又可以少阳不和兼有太阳不和，它当然可以用于治疗三阳同病而少阳邪气偏重的。 这是我们上次课所谈的内容。 下面我们谈小柴胡汤的下一个适应证，是治疗阳微结，见于原文第148条，讲义的142页，“伤寒五六日，微汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便鞕，脉细者，此为阳微结。”什么叫阳微结呢？从症状的描述来看，就是三阳气机的轻度郁结。“微”就是轻的意思，“结”就是郁结的意思，阳就是三阳，三阳气机的轻度郁结，“必有表，复有里也，脉沉亦在里也，汗出，为阳微，假令纯阴结。”在这里又提出一个病证的名词来叫做纯阴结。什么叫纯阴结呢？就是三阴气机的郁结。“假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也，脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。”在这儿应当划一个句号，“可与小柴胡汤，设不了了者，得屎而解。”这个“可与小柴胡汤”它的意思应当接在第二行“必有表，复有里也”之后。中间这段话是阳微结和纯阴结的鉴别。 我们从开头分析这个条文。“伤寒五六日”，一个外感病或者说太阳伤寒病到五六天的时候，病情发生了新的变化，“头汗出”是三焦热郁、郁热上蒸的表现，为什么说这个“头汗出”是三焦热郁，三焦热郁可以见到但头汗出，这个头汗是三焦热郁。热郁在体内，它就不得向外发越，因此身上就没有汗，郁热上蒸，见到了但头汗出。“微恶寒”这显然是太阳表证，“手足冷”是阳郁于里，阳气郁于体内而不能外达于四末，这在以后的少阴病篇把这叫做阳郁致厥，阳气郁于体内而不能外达于四周，所以手脚是发凉的。“心下满，口不欲食”这是少阳气郁，心下这个部位是少阳经的一个分支所过的部位，所以少阳气郁的时候可以有心下满，后面我们还可以提到“心下支结”，那都是少阳经气郁的表现。“口不欲食”呢，它正是胆腑疏泄失调，胃气失和的表现，所以“心下满”是邪在少阳经，“口不欲食”是热郁少阳腑、。大便硬”是阳明热结。既然叫阳微结，应当是指的三阳气机的郁结，同时也指的大便的干结，所以这里的“大便硬”是阳明有热结。“脉细”在这里的脉细应当是沉细，这个沉细的并不主阴虚，它是主阳气内郁，气血内伏，所以血管细而不扩张，阳气内郁，气血内伏，伏是潜伏的伏。“此为阳微结”说这就是阳微结证的临床特征。既然是阳微结的话，“必有表，复有里也”，既然有太阳表的微恶寒，又有阳明里的大便硬。当然中间少阳枢机不利、少阳气郁的这些症状，像头汗出，像心下满，像口不欲食，这是最为突出的临床表现。这样的阳微结的证候，“可与小柴胡汤”，应当用小柴胡汤通过和解少阳的方式来外和太阳，内调阳明阳明。这和我们前面提到的三阳同病是一回事，只不过这一条所说的三阳气机的郁结是一个轻证而不是个重证，所以把它叫做阳微结。吃了小柴胡汤以后，气机得以畅达。如果身上还不爽快的，这个时候不要再用药了，“设不了了者”，不了了就是不爽快，吃了小柴胡汤以后，身上还不爽快的，那就等着，因为上焦得通、津液得下、胃气因和，需要一定的时间，津液向肠道的输布需要一定的时间，身上还不爽快，暂时不要用药，等到津液能够输布了，肠道能够滋润了，“得屎而解”，大便通了，这个阳微结的证候就会缓解。所以吃了药以后，需要等待一段时间，不是说立竿见影就会好的。 下面就是作鉴别诊断了。“脉沉，也在里也”，由此我们提示前面的第一行后边“大便硬”后边“脉细”应当是脉沉细，沉是主气郁啊，阳气郁在体内，脉就沉。“阳微结”脉沉，作鉴别的话，脉沉这也可以主里啊，所以他提出来“也在里也”，他有汗出，头汗出，能不能把这个汗出不解释成三焦热郁而解释成阳虚呢？汗出为阳微，把这个汗出解释成阳虚，如果是沉脉主里阳虚，汗出是阳不摄阴，你把前面的那个脉沉细解释成阳虚，把那个头汗出解释成阳虚、阳不摄阴可以不可以呢？那不就是纯阴结了吗？这个纯阴结就是三阴气机的郁结，其中特别是少阴气机的郁结为主。“假令纯阴结”，假若你把上面的头汗出和脉沉看成是纯阴结的话，“不得复有外证”，那就不应当有外证，不应当有太阳病，“悉入在里”应当全是里证，“此为半在里半在外也”，可是上面的证候呢去是有一部分是表证，有