妊娠糖尿病路径常规.doc

妊娠合并糖尿病临床路径 （一）类型 　　妊娠期间的糖尿病有两种，一种为妊娠前已有糖尿病的患者妊娠，称糖尿病合并妊娠。另一种为妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量减退，妊娠期才出现或发现糖尿病，称妊娠期糖尿病。 　　（二）妊娠期糖代谢的特点 　　孕妇血浆葡萄糖水平随妊娠进展而降低，系因：①胎儿从母体获取葡萄糖增加；②孕期部分孕妇排糖量增加；③雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用。孕妇空腹血糖较非孕妇低，孕妇长时间空腹易发生低血糖及酮症酸中毒。到妊娠中晚期，孕妇体内抗胰岛素样物质增加，使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降。为维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量增加，胰岛素分泌受限的孕妇于妊娠期不能代偿这一生理变化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出现妊娠期糖尿病。 　　（三）妊娠与糖尿病的相互影响 　　高血糖可使胚胎发育异常，易发生流产和早产，甚至胎儿死亡。未能很好控制血糖的孕妇易发生感染。羊水过多、巨大胎儿发生率明显增多。容易发生糖尿病酮症酸中毒。胎儿畸形发生率增高。妊娠容易发生糖尿病酮症酸中毒。新生儿呼吸窘迫综合征、低血糖发生率增高。 　　（四）临床表现及诊断 　　1.病史 　　有糖尿病高危因素（糖尿病家族史、年龄＞30岁、肥胖、巨大儿分娩史、无原因反复流产史、死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫综合征儿分娩史、胎儿畸形史等）。 　　2.临床表现 　　妊娠期有三多症状（多饮、多食、多尿），或外阴阴道假丝酵母菌感染反复发作，孕妇体重＞90kg，本次妊娠并发羊水过多或巨大胎儿者，应警惕合并糖尿病的可能。 　　3.实验室检查 　　（1）尿糖测定：尿糖阳性应做空腹血糖检查及糖筛查试验。 　　（2）空腹血糖测定：空腹血糖≥5.1mmol／L者，可诊断为糖尿病。 　　（3）葡萄糖耐量试验：采用75g糖耐量试验。空腹12小时后，口服葡萄糖75g，其正常上限：空腹5.1mmol／L，1小时10.0mmol／L，2小时8.5mmol／L。任意一项高于正常即可诊断。 　　4.依据发生糖尿病的年龄、病程、是否存在血管并发症等进行分期，有助于判断病情严重程度及预后： 　　A级：妊娠期出现或发现的糖尿病。 　　B级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程10年。 　　C级：发病年龄10～19岁，或病程10～19年。 　　D级：10岁前发病，或病程≥20年，或合并单纯性视网膜病。 　　F级：糖尿病性肾病。 　　R级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体积血。 　　H级：冠状动脉粥样硬化性心脏病。 　　T级：有肾移植史。 　　（五）处理 　　1.糖尿病患者可否妊娠的指标 　　（1）糖尿病患者于妊娠前，应确定糖尿病严重程度。D、F、R级糖尿病不宜妊娠。已妊娠应尽早终止。 　　（2）器质性病变较轻、血糖控制良好者，可在积极治疗、密切监护下继续妊娠。 　　2.孕期母儿监护 　　妊娠早期妊娠反应防止发生低血糖。妊娠20周时胰岛素需要量开始增加，需及时调整。每月测定肾功能及糖化血红蛋白含量，同时进行眼底检查。妊娠32周以后应每周检查一次。注意血压、水肿、尿蛋白情况。注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿胎盘功能等监测，必要时及早住院。 　　3.分娩时机 　　原则应尽量推迟终止妊娠的时机，血糖控制良好，应等待至妊娠38～39周终止妊娠。血糖控制不满意，应及早抽取羊水，了解胎肺成熟情况，并注入地塞米松促胎肺成熟，胎肺成熟后应终止妊娠。 　　4.分娩方式 　　妊娠合并糖尿病本身不是剖宫产指征，有巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者，应行剖宫产。对糖尿病病程＞10年，伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期、有死胎、死产史的孕妇，应放宽剖宫产指征。 　　5.产后处理 　　产褥期胰岛素用量应减少至分娩前1/3～1/2，并根据产后空腹血糖值调整用量。多数在产后1～2周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平。 妊娠合并糖尿病常规 妊娠合并糖尿病，包括在原有糖尿病的基础上合并妊娠（亦称为糖尿病合并妊娠），以及妊娠期糖尿病（GDM）。GDM是值妊娠期首次发生或发现的糖尿病。 GDM的诊断 符合下列标准之一，即可诊断GDM。 两次或两次以上FBG≥5.8mmol/l 75gOGTT试验三项值中一项达到或超过以下标准：空腹、服糖后1、2、小时三项血糖值分别为5.1，10.0，8.5 mmol/l 50gGCT1小时血糖≥11.1mmol/l，以及FBG≥5.8mmol/l；妊娠期糖耐量受损或减低（GIGT）：OGTT四项值中任何一项异常。 GDM的分级 A1级：FBG5.8mmol/l，经饮食控制，餐后2小时血糖6.7mmol/l。 A2级：FBG≥5.8mmol/l或经饮食控制，餐后2小时血糖≥6.7mmol/l，需加用胰岛素。 治疗 饮食控制 妊娠期间的饮食制度标准：既能满