糖 尿 病 社 区 管 理.ppt

一、糖尿病病人的筛查二、糖尿病病人初诊、随访 的管理三、糖尿病病人的教育四、糖尿病病人冶疗措施五、社区随访及双向转诊 一、糖尿病病人的筛查 对糖尿病高危人群进行筛查 推荐采用OGTT（空腹血糖和糖负荷后2小时血糖） 进行OGTT有困难的情况下可仅筛查空腹血糖 □有漏诊的可能性 高 危 人 群 的 定 义 1、有糖调节受损史 2、年龄≥45岁 3、超重、肥胖（BMI≥24kg/m2，男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm） 4、2型糖尿病者的一级亲属 5、高危种族 6、有巨大儿（出生体重≥4kg）生产史 7、高血压（血压≥ 140/90mmHg）或正接受降压治疗 8、血脂异常（HDL-C ≤0.91mmol/L（≤35mg/dl）及TG ≥2.22mmol/L（ ≥200mg/dl)或正接受调脂治疗 9、心脑血管疾病患者 10、有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史者 11、BMI ≥28kg/m2的多卵巢综合症（PCOS）患者 12、严重精神病和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗的患者 13、静坐生活方式 2型糖尿病的危险因素 不可改变因素 可改变因素 年龄 IGT或合并IFG（极高危） 家族史或遗传倾向 代谢性综合症或合并IFG（高危人群） 种群 超重肥胖与体力活动减少 妊娠糖尿病（GDM）史 或巨大儿生产史 饮食因素与抑郁 多卵巢综合症（PCOS） 可增加糖尿病发生风险的药物 宫内发育迟缓或早产 致肥胖或糖尿病的社会环境 二、糖尿病病人初诊、随诊的管理 初 诊 确定个体化 治疗目标 ?详细询问症状及病史 ?确诊者做以下检查 体检检查 化验检查 特殊检查 身高、体重、计算BMI、腰围、血压和足背动脉搏动 空腹血糖、餐后血糖、HbA1c、甘油三酯、总胆固醇、 HDL-C、LDL-C、尿常规、肝功能、肾功能 眼底检查、心电图和神经病变相关检查。 若条件允许，应检测尿微量白蛋白和尿肌酐 制定初诊治疗方案 确定个体化的血糖控制的最初目标 帮助患者制定饮食和运动的方案，肥胖者确定减轻体重的目标 建议患者戒烟、限酒 处方合理的降糖药物并指导药物的使用 教育患者进行自我血糖监测 告诉患者下次随诊的时间及注意事项 随 诊 查看患者血糖记录手册，分析化验结果 讨论饮食及运动方案的实施情况，询问药物的使用剂量、方法及副作用 确定下一步要达到的目标和下一步治疗方案 对于血糖控制平稳并达标的患者建议HbA1c每年测定2次；对于治疗方案改变或血糖控制没能达标的患者，建议HbA1c每季度测定1次 对于高血压的患者每次随访都要测定血压，根据血压水平调整治疗方案，同时要注意降压药的副作用 三、糖 尿 病 的 教 育 目标 ■使患者充分认识糖尿病 ■掌握糖尿病的自我管理能力 形式 ■大课堂式 ■ 小组式 ■ 个体化指导 教 育 管 理 的 落 实 每个糖尿病管理单位 ■一名糖尿病教育护士 ■定期开设教育课程 糖尿病管理团队 ■主要成员：执业医师（普通医师/专科医师）、糖尿病教员（教育护士）、营养师、运动康复师、患者及其家属 ■其它成员：眼科、心血管、肾病、血管外科、产科、足病和心理学医师 建立定期随访和评估系统 教 育 的 内 容 疾病的自然进程 糖尿病的临床表现 糖尿病的危害以及如何防治急慢性并发症 个体化的治疗目标 个体化的生活方式干预措施和饮食计划 规律运动和运动处方 饮食、运动与口服药、胰岛素治疗及规范的胰岛素注射技术 自我血糖监测和尿糖监测（当血糖无法监测时），血糖测定结果的意义和应采取的相应干预措施 自我血糖监测、尿糖监测和胰岛素注射等具体操作技巧 口腔护理、足部护理、皮肤护理的具体技巧 当发生特殊情况时如疾病、低血糖、应激和手术时的应对措施 糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护 1、饮 食 干 预 饮 食 量 质 质 量 调整饮食结构 控制饮食总热量 医学饮食干预总则 糖尿病及糖尿病前期患者都需要依据治疗目标接受个体化医学营养治疗 控制总能量的摄入，合理均衡分配各种营养物质 根据体重情况适当减少总能量摄入，尤其是超重和肥胖者 医学饮食干预目标 达到并维持理想的血糖标准 减少心血管疾病的危险因素，包括控制血脂异常和高血压 提供均衡营养膳食 减轻胰岛β细胞负荷 维持合理体重：超重/肥胖患者减少体重的目标是在3-6个月期间体重减轻5%-10%；消瘦患者应通过均衡的营养计划恢复并长期维持理想体重 营 养 素 （1） 脂肪 碳水化合物 蛋白质 ■供能不能超过饮食总能量的30% ■饱和脂肪酸的摄入量不应该超过饮食总能量的10%， 不宜直接摄入反式脂肪酸 ■食物中胆固醇摄入量＜300m