难治复发急性髓系白血病讲义__培训课件.ppt

* 病例选择 从RIC-HSCT属于一种过继性免疫治疗。所以必须考虑到免疫攻击的靶点和免疫反应的潜伏期。 大部分ALL患者不能向其他淋巴细胞增殖性疾病一样产生GVL效应 CML是对免疫调控最敏感的疾病之一，但也需要4－6周，有的甚至延长到异基因细胞回输后10－12周出现。 生长过快的肿瘤可能难以用RIC-HSCT控制 偏“惰性”的难治性白血病患者效果较好，而对于肿瘤倍增时间短、肿瘤负荷高的患者疗效较差。 治疗时机的选择 追求“完全缓解”还是“维持体能状态”？ 难治性白血病患者对再诱导化疗的治疗反应差，缓解率低，治疗相关死亡率高； 体能状态的是影响异基因造血干细胞移植预后的独立因素 RIC-HSCT治疗难治复发白血病 恰当的病例 合适的时机 精心设计的预处理方案 频繁嵌合状态监测下的免疫抑制剂调整和早期干预措施 病例回顾 预处理方案 氟达拉宾 50mg d-7至d-3 VP-16 0.3g d-7至d-4(总12mg/kg) TBI 8GY (2GY d-2, 2GY BID d-1, 2GY d0) 病例回顾 2003.12.31 ALLO-HSCT 单个核细胞数 2.6×108/kg CD+34细胞数 0.98×106/kg GVHD预防 CSA +短程MTX 病例回顾 ＋13d WBC 1.0×109/L d＋22 PLT 52×109/L +29骨髓FISH：供者 XX[996]/受者 XY[4] D＋9腹泻12次，580ml，加用甲强龙治疗，迅速好转,未再出现其他GVHD表现。+51d减量至强的松 5mg qd；CSA+31d 改为口服，+117d停用 病例回顾 肺部霉菌感染，d+2支气管灌洗液培养：热带念珠菌。D-4至d+40使用安浮特克治疗，后改为司皮仁诺； 副鼻窦炎、鼻炎，各种抗生素无效，造血恢复后明显好转； 患者乙肝全套均阴性，供者小三阳，移植前注射抗乙肝免疫球蛋白，d+47患者乙肝全套：3个抗体均阳性。 病例回顾 +145天，BM FISH： XX[990]/ XY[10] +146天DLI CD3 2.5X10^5/kg +166天，BM FISH： XX[999]/XY[1] 后无GVHD及复发表现 病例回顾 +46d受凉后出现腰骶部疼痛，低热腰椎MRI：L1-L5椎体多发结节，T10-S3椎体信号减低。考虑椎体真菌感染，给予司皮仁诺静滴治疗。+71天MRI：L2/3椎间盘为中心及其相邻椎体上下缘改变，椎体周围脂肪间隙模糊，考虑感染性病变可能大。继续用司皮仁诺口服。+104天腰椎MRI病变范围扩大，考虑为葡萄球菌感染，停用司皮仁诺，可乐必妥+稳可信治疗2个月，复查MRI病变又有所好转。 病例回顾 转归 反复发生肺部感染，无明显慢性GVHD表现，最终+44m因肺部感染、COPD、呼吸衰竭死亡。 减低强度预处理的异基因造血干细胞移植治疗难治性髓系白血病 上海交通大学附属第一人民医院 血液科 病例资料 2003.12～2012.3 22例 AML FAB 分型: M1, M2, M4 or M5 5例有MDS病史，1 例有乳腺癌，1例有NK/T 淋巴瘤病史； 1例有 t(8;21), 8例复杂核型； 8例原发难治，其他为复发难治，包括2例自体移植后复发。 病例资料 男10例，女12例 年龄17～55岁， 中位年龄40岁 伴真菌感染 8例，伴中枢神经系统白血病 2例 ECOG 体能评分0-1分 5例，2-4分 17例 所有患者符合难治性白血病诊断标准 复发后均已接受过1～2疗程的正规化疗未能缓解，移植时骨髓处于未缓解期。 HLA完全相合亲缘供者12例 无关供者10例 供者来源 氟达拉宾50mg ×3～5d， 马利兰8-12mg/kg iv Ara-c 3-10g TBI 3Gy -6Gy（1例8Gy，未用马利兰） 预处理方案 CSA＋MMF±短程 MTX 无关供者加用抗CD25单抗或ATG GVHD预防 治疗结果 1例植入失败，植入率95.5% 21例造血重建，ANC0.5×109/L的中位时间为＋12d（10～16d），PLT20×109/L的中位时间为14d（0～42d)。 PCR-STR检测，18例患者获得完全供者嵌合，中位时间为＋28d（14～70d）。 治疗结果 100d治疗相关死亡率 4例 感染 和/或GVHD II~IV 急性GVHD 8 /21(38.1%) 慢性GVHD 5/19(26.3%