中华医学会重症医学分会文章-休克.docxVIP

休克作者邱晓华李卿摘译刘玲邱海波校添加时间 2014-1-22 Circulatory ShockJean-Louis Vincent, M.D., Ph.D., and Daniel De Backer, M.D., Ph.D.N Engl J Med 2013;369:1726-34.休克时临床常见的循环衰竭，并可导致细胞氧利用异常。在重症医学中，休克非常常见，ICU中的1/3患者存在休克。休克可从临床、血流动力学以及生化检查指标进行诊断，主要包括以下三个方面：1.常存在低血压，但血压水平多为轻度下降，尤其是长期存在高血压的患者。总体而言，成人患者收缩压低于90mmHg或平均动脉压低于70mmHg，并伴有心动过速。2.出现组织低灌注，并从身体三个“窗口”表现出来，皮肤（皮肤湿冷，血管收缩以及发绀是最有价值的低血流动力学状态），肾脏（尿量0.5ml/kg/h）以及神经系统（精神状态改变，包括反应迟钝、定向障碍及意识模糊）。3.常存在明显的高乳酸血症，提示细胞氧代谢异常。正常血乳酸水平约1mmol/l，而急性循环功能衰竭时，乳酸水平增高1.5mmol/l。发病机制休克可能的机制包括以下四种相互交叉的因素：低血容量（内源性或外源性液体丢失），心源性因素（如急性心梗、终末期心肌病、严重心瓣膜病、心肌炎或心律失常），梗阻性因素（如肺栓塞、心脏填塞或张力性气胸），分布性因素（如重症感染、炎症因子释放导致的过敏性反应）（见Fig. 1A）。前三种导致的休克出现低心输出量以及氧供异常。而在分布性休克中，主要的异常表现在外周，即全身血管阻力下降，氧利用异常。高心输出量是分布性休克典型的表现，但也可能因心肌抑制出现心输出量下降。出现急性循环功能衰竭的患者常是上述几种因素综合的作用，如重症胰腺炎、过敏或全身性感染的患者出现分布性休克时，常合并存在低血容量及心肌抑制导致的心源性因素。鉴别诊断ICU中最常见的休克类型为感染性休克，其次为心源性及低血容量性休克，梗阻性休克相对少见（Fig. 1B,1C）。一项纳入超1600例随机应用多巴酚丁胺和去甲肾上腺素休克患者的研究发现，感染性休克占62%，心源性休克16%，低血容量性休克16%，其他原因导致的分布性休克4%，梗阻性休克占2%。休克的类型及病因的诊断主要依赖于病史、体格检查及临床表现。如创伤后，休克最常见的因素为低血容量（失血），但由于心脏填塞或脊髓损伤，心源性休克或分布性休克也可能单独发生或合并存在。详尽的临床检查应包括皮肤色泽温度、颈静脉充盈及外周水肿情况。更进一步的诊断可借助于超声心动图，用于评估心包积液、测定左右心大小及功能、评价呼吸过程中的腔静脉变异度、计算大动脉速度-时间积分以评价每搏输出量。如果条件许可，应在休克的患者中尽快进行超声心动图检查。休克患者的初始治疗早期合适的血流动力学支持有助于改善休克患者的器官功能障碍或衰竭。在查找休克病因的过程中，就应开始进行复苏治疗。一旦原因确定，休克病因必须及时纠正（如控制出血、冠脉综合征经皮介入治疗，大面积肺栓塞溶栓或取栓，感染性休克应用抗生素及控制感染源）。除非病情迅速逆转，其他情况下都应放置动脉导管用于监测血压和采血标本，放置中心静脉置管用于输注液体和血管活性药物，指导液体治疗策略。休克的初始治疗应该是问题导向的，尽管具体的治疗措施有所差异，无论何种病因的休克治疗目标都是一致的。“VIP原则”可用于评价复苏措施，并便于记忆。V即通气（保证氧供），I为输液（液体复苏），P为泵（应用血管活性药物）。通气支持应在休克患者中尽早进行氧疗，以增加氧输送，预防肺动脉高压。由于外周血管收缩，脉搏指示氧饱和度监测常不可信，因此需要进行血气监测更准确的评价氧需。用面罩进行无创机械通气时，常由于技术缺陷，导致休克治疗过程中，患者迅速出现呼吸心跳骤停。因此，患者出现严重呼吸困难，低氧，持续存在或进行性加重的酸中毒（pH7.30）时，应予气管插管并行有创机械通气支持。通过增加胸腔内压，有创机械通气同时在降低呼吸肌肉氧需、降低左心后负荷方面发挥治疗作用。开始有创机械通气时出现明显动脉血压下降，提示低血容量状态，静脉回心血量减少。因此也应应用最小剂量的镇静药物，以避免血压及心输出量进一步下降。液体复苏通过液体复苏改善微循环血流、增加心输出量，在任何类型休克治疗中均十分重要。即使是在心源性休克中，由于急性水肿导致的血管内有效循环血量不足，液体复苏亦可使患者获益。同时，由于过多的液体亦会造成水肿可能增加，并带来不良后果，因此液体复苏过程必须严密监测。实际工作中液体复苏的终点很难定义。总体而言，液体复苏的目标应该是心输出量不受前负荷的影响（心功能位于Frank-Starling曲线的平台段），但这在临床同样难于评估。在机械通气并予液体复苏的患者中，可以应用心输出量监测直接评