专家综述：糖尿病的急症管理.docVIP

专家综述：糖尿病的急症管理简介：糖尿病是一种常见的疾病。糖尿病患者，尤其是那些社会经济地位较低或很少就机会获得初级健康护理的患者，经常会因急症出现在医院急诊部。因此，本文旨在回顾急诊室中最常见的、危及生命的糖尿病并发症： 糖尿病酮症酸中毒(DKA)，高渗性高血糖状态(HHS)和低血糖。另外， 本文还给出了非糖尿病患者出现高血糖的评估方法。非常值得糖尿病医师和急诊科医师阅读。高血糖危象：DKA和HHS 　　在美国，每年因DKA入院的数量 1100,00 人次，死亡率从2%~ 10°/。不等。相比之下，HHS 虽没有DKA常见，但相关死亡率却更大。总之，这两种急症的死亡率，主要和潜在的合并症(如，败血症〉相关。　　临床表现　　DKA与HHS是以胰岛素缺乏和严重高血糖为特征的两种截然不同的代谢紊乱。两者可能而 且同时存在。HHS是体内胰岛素相对缺乏使血糖升高，并进一步引起脱水，最终导致严重的高渗 状态。DKA是胰岛素缺乏更为严重，循环内的低胰岛素水平不仅引起高血糖和脱水，还产生酮体和酸。　　HHS的特征是：严重高血糖、高血浆渗透压、脱水，无明显酮症酸中毒，患者常有意识障碍 或昏迷;DKA的特征是：严重高血糖，酸中毒， 酮体生成(见表1)。 　　初步评估　　对于严重高血糖状态的患者，应立即评估并稳 定他们的气道和血流动力学状况。对于所有意识障碍的患者，应考虑纳洛酮(naloxone)，它可以逆转潜在的阿片类药物过量。对于所有存在营养不良迹象的患者，应考虑维生素B1 (即硫胺)，它用于Wernicke脑病(维生素B1缺乏引起的中枢神经系统的代谢性疾病)的急性治疗。在需要插管的情况下，如果怀疑是高钾血症，禁用琥拍胆喊，因 为它易产生心动过缓，并升高血钾。　　需和高血糖危象进行鉴别诊断的情况包括5 种：感染，心肌梗死，妊娠，吸毒(包括吸入可卡因)，胰岛素缺乏。除了询问既往史和进行体检，评估指标还应包括：静脉血气分析，全 血血细胞计数，基础代谢检查和尿检：所有有生育 能力的妇女必须进行尿妊娠试验。　　危重病人应进一步进行的评估指标包括：血常规，血清渗透压，乳酸水平和心肌标志物(老年患者)。对于不明原因DKA患者和所有HHS患者， 应进行尿药浓度检测、血液中的酒精含量检测、阿司匹林和对乙酰氨基酚水平的检测。感染或损伤的 评估，应依据既往史和体检的情况。应计算血浆有效渗透压(见表1)。　　虽然DKA和HHS有一些相似的特征，但是它们应该被视为不同的临床病症，因为它们的病因不 同，治疗方法也不同。DKA患者首先需要胰岛素 以逆转酮症酸中毒。HHS患者首先需要补液，可能需要胰岛素，很少需要连续补液。DKA患者的 初步评估和治疗程序见图1。 　　静脉补液　　DKA患者开始的补液量为3~5L,无其他合并症的较年轻患者应首先给予生理盐水的补液量为1L,快速静脉滴注，随后进行持续静脉补液，补液量为500 ml/h。　　HHS患者往往严重脱水，开始的补液量达到 10L甚至更多。然而，因为HHS患者往往年龄较 大、病情较重，他们需要酌情调整补液速度。专家主张首先给予的补液量为250ml,快速静脉滴注， 反复(如需要)，以尽快补充血容量。随后进行持 续静脉补液，补液量为150~250ml/h，具体情况依据患者的心肺状态和血浆清渗透压情况调整。　　DKA非危重病人静脉补液的速度，应根据其 纠正后的血钠水平和周围循环状态来调整。在等 待实验室结果期间，大部分患者可给予500ml生理盐水。轻度至中度DKA患者，给予的生理盐水补液量为250ml/h,静脉滴注;血钠抬高纠正后的患者，给予一半补液量。　　胰岛素治疗　　DKA危重病人，首先给予0.1 units/kg体重 (最多10 units)的静脉正规胰岛素负荷量，然后以0. 1 units/kg/h (最多为10 units/h)的速度持续静脉滴注。胰岛素的其他剂量和给药途径，已有人进行了研究，但这些研究结果还没有在临床环境或危重病人中进行评估。　　DKA非危重病人，应给予0. 1 units/kg/h的速度持续静脉滴注，这里没有负荷剂量，以尽量减少低血糖危险。在使用胰岛素治疗前，应确定低血糖 已纠正、血钾3.5 mEq/L。如果给予血清钾水平 3.5 mEq/L的患者胰岛素治疗，可能会诱发致命性心律失常。　　纠正电解质和酸碱平衡紊乱　　DKA或HHS患者在纠正押离子平衡紊乱过程中速度过快，可能会引发致命性心律失常。DKA 患者在开始治疗时死亡，通常是由高钾血症引起，而治疗开始后最常见的死因是低钾血症。因此，血 钾水平应每2个小时复查1次，直到高血糖危象稳 定，这些病人应保持心脏监测。对于高血糖危象患 者，高钾血症和低钾血症的处理，应依据专家意见