2011 年 nccn 子宫内膜癌临床实践指南解读.docVIP

2011 年 NCCN 子宫内膜癌临床实践指南解读涂 画，刘继红关键词:美国国立综合癌症网络; 子宫内膜癌; 手术; 放疗; 辅助治疗Keywords: NCCN; carcinoma of endometrium; surgery; radiotherapy; adjuvant therapy中图分类号:R737. 33 文献标志码:C 3 手术治疗在今年的指南中，手术治疗的总体原则较之前无变化。对于病变局限于子宫体的患者，筋膜外全子宫及双附件切除 + 盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除是推荐的手术方式，对于怀疑有宫颈侵犯的患者则需施行根治性子宫及双附件切除 + 盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除。此外，虽然腹水细胞学已不再作为分期的依据，腹水和腹腔冲洗液找到癌细胞是否隐含着复发的风险却尚无定论。因此，在当前指南中仍然要求对所有患者进行腹水和腹腔冲洗液细胞学检查。对于病灶侵犯子宫邻近组织或器官( 主韧带，阴道、膀胱或肠管) 的患者，应首先通过放疗获得良好的局部控制，然后将手术作为补充治疗。腹腔镜微创手术治疗子宫内膜癌近年来受到重视，在一项包含了 2616 例子宫内膜癌患者的Ⅲ期临床试验中，腹腔镜手术组展示了比开腹手术组更少的术后并发症和更短的术后住院时间［8］。除此之外，其他一些研究还发现腹腔镜手术相比开腹手术明显提高了患者的术后生活质量［9］。在控瘤效果方面，有回顾性研究发现两者的复发率和远期生存都没有显著差异［10-11］。然而，目前尚缺少前瞻性的随机对照研究，而且腹腔镜手术被报道有 26% 的中转开腹率［8］。因此，对那些子宫较大、子宫外侵犯、肥胖和老年的患者，仍然推荐进行传统的开腹手术。对于腹腔内有转移病灶的晚期内膜癌患者，以往推荐的手术方式是以全子宫 + 双附件切除为主，辅以肿瘤细胞减灭术和淋巴结切除术，其中对肿瘤细胞减灭术满意度没有特别要求，今年的指南则明确提出要求达到无可测量的残留病灶———即“外科减灭”，这一更改是由于数项研究发现，满意的肿瘤细胞减灭术能为这部分患者带来更好的预后，而且接受了满意肿瘤细胞减灭术的患者术后并发症和住院时间显著少于那些接受了不满意减灭术的患者［12-13］。虽然近期的一些随机对照研究显示，淋巴结切除术对患者的生存没有显著提高，但 NCCN 指南中也指出这些研究存在一些自身的缺陷，如患者的选择偏倚，淋巴结切除的范围以及后续治疗不够规范等［14-15］。由于淋巴结切除术有完善手术病理分期和指导后续治疗方案的重要作用，在没有更好证据的情况下，NCCN 指南仍然推荐对所有患者施行盆腔加腹主动脉旁淋巴结切除术。并且，今年的指南中对腹主动脉旁淋巴结切除的上界提出了明确要求: 达到肾血管水平。如前所述，盆腔与腹主动脉旁的淋巴结转移现已被独立分为两个亚期，首先为了分期需要，腹主动脉旁与盆腔的淋巴结切除应当被给予同等程度的重视; 此外，约有 10% ～35%的患者可发生单独的腹主动脉旁淋巴结转移，而所有腹主动脉旁淋巴结转移中有 71% 位于肠系膜下动脉上方［5，16］。一项来自日本的多中心研究也表明，系统的盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除比单独盆腔淋巴结切除带来了更好的预后［17］。因此，今年的 NCCN 指南更加强调施行系统的盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除。4 放射治疗由于子宫内膜癌采用的是手术病理分期，在通常情况下，手术是初始治疗的第一选择，放疗更多作为手术的辅助治疗，但放疗的作用近年来也逐渐受到重视。根据当前指南，在初始治疗中，当肿瘤局限于子宫体时( Ⅰ期) ，放疗可用于不能耐受手术的患者; 当宫颈活检或 MRI 提示宫颈间质侵犯时( Ⅱ期) ，根治性子宫切除是首选治疗，也可考虑先进行 A 点 75 ～ 80Gy 的放疗，然后再进行筋膜外全子宫切除加盆腔和( 或) 腹主动脉旁淋巴结切除术( 2B 类证据) ; 当子宫旁组织受到侵犯时( ⅢB 期) ，则应首先通过盆腔外照射加阴道后装放疗控制局部肿瘤情况，然后寻求手术机会。在近年的 NCCN 指南中，广泛的盆腹腔放疗已不再推荐，而肿瘤靶向放疗的概念则一直被强调。靶向放疗是指对已知的或可疑的肿瘤侵犯部位进行的放射治疗，其形式包括外照射和近距离放疗。盆腔的外照射应该包括大体病灶、髂总下段、髂外区、髂内区、宫旁区、阴道上段、骶前区( 宫颈侵犯时) 。延伸野的放疗应包括整个髂总淋巴结链和腹主动脉旁淋巴结区域，其上界至少应达到肾血管水平。对病理证实有微转移的病灶区域，外照射的剂量应为 45 ～50Gy。而近距离放疗的剂量和范围较为个体化，根据是否联合外照射调整具体剂量和范围。当联合外照射时，推荐的后装近距离放疗方案为5 ～6Gy ×2