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別記第1号様式(第2条関係) 病院開設許可申請書 年　　月　　日 　和歌山県知事　様 開　設　者 住所 〒　　　　　　　電話番号 (ふりがな) 氏名 　　　　　　　　　　　　　(法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記入) 　下記のとおり病院の開設をしたいので、医療法(昭和23年法律第205号)第7条第1項の規定により申請します。 記 1　病院の名称及び開設の場所 (ふりがな) 名称 開設の場所 〒　　　　　　　電話番号 2　診療を行おうとする科目  3　開設の目的及び維持の方法(開設者が医師又は歯科医師以外の者である場合に記載)  4　開設者の状況(開設者が医師又は歯科医師である場合に記載) 他の病院又は診療所の開設、管理又は勤務の有無 有 (病院等の名称) ? 無 を開設 を管理 に勤務 同時に開設しようとしている病院又は診療所の有無 有 (病院等の名称) ? 無 5　医師、歯科医師、薬剤師、看護師その他の従業者の定員 (1)　従業者の定員［単位：人］ 医師 歯科医師 薬剤師 看護師 准看護師 助産師 栄養士 診療放射線技師 診療Ｘ線技師 臨床検査技師 衛生検査技師 臨床工学技士 理学療法士 作業療法士 視能訓練士 義肢装具士 歯