二甲复审材料准备指南..docVIP

宝鸡市第三人民医院二甲复审临床科室应准备的材料 1号文件盒：科室概况 室介绍（应包括科室床位数、医护人员结构及科室工作开展情况）。 ②科室中长期发展规划。 ③科室每年工作计划；年度工作总结（以上材料按年份进行归档）。必须包括2014年和2015年。 ④每年医院与科室签订的业务目标管理责任书。 ⑤科室制定的奖惩制度。 2号文件盒：技术档案及相关复印件（执业资格） 本科室所有卫生技术人员的执业资格证书、职称证书、特种专业技术岗位上岗证、具有毒麻处方权的医师名单；担任各类专业学术委员会职务的聘任证书复印件。 3号文件盒：交接班记录本 交接班记录必须有交、接班医师（本院注册医师）签字。内容包括床位、姓名、性别、年龄、主要诊断及值班期间病人的病情变化，诊治处理过程，交班时情况，需要接班者继续处理事宜等。记录按危重病人、新入院病人、手术后三天的病人、其他病人顺序记录，填写内容不能漏项，不能写“无特殊交班。” 4号文件盒：疑难病例讨论记录盒 对诊断不明确或疗效不佳的病人进行疑难病例讨论，内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见（发言顺序）及主持人小结意见等。 5号文件盒：死亡讨论记录盒 凡死亡病例，应在患者死亡一周内进行死亡病例讨论。讨论内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等，主持人小结中必须有经验教训的记录。 6号文件盒:术前讨论记录盒 应有： ①宝鸡市第三人民医院《术前讨论制度》 ②术前讨论记录（记录要求见《医疗核心制度》） ③大手术登记（）3级及以上） 7号文件盒：危急值登记盒 宝鸡市第三人民医院《危急值和重要检查报告相关规定》、《危急值报告制度》 ②危急值报告制度管理小组 ③危急值报告登记本 ④职能部门的监管记录 ⑤科室的持续改进记录 包括培训记录、签名、课件、流程； 查登记本、病历和医技科室要求一致 8号文件盒：临床路径病历记录盒 （1）目录 （2）上级下发的相关文件 （3）临床路径小组成员及分工表 （4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本 （5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序 （6）变异和退出原因分析记录本 （7）临床路径定期评估记录本 （8）临床路径患者的入组率和入组完成率 （9）临床路径检测指标汇总表 （10）职能部门的监管记录 （11）科室的持续改进记录 培训、签名、课件 以下是4.4.1.1—4.4.2.1细则要求： 1、有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。 2、按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，有临床路径实施的相关制度与程序明示。 3、将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、成为质量管理的重要内容。 4、指定部门负责上述工作。（C) 明确医疗、护理、医技、药学等相关科室职责与分工，有多部门间和科室间的协调机制。（B) 有事实与记录证实“临床路径与单病种质量管理工作”是由院长或业务副院长主持下实施的。（A） 1、至少按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，作为参照路径，各医院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于5个病种的临床路径管理。 (1)第一诊断为腹股沟疝。 (2)第一诊断为急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）行阑尾切除术。 (3)第一诊断为下肢静脉曲张行手术治疗。 (4)第一诊断为胆总管结石行胆总管切开取石术+T管引流术。 (5)第一诊断为良性前列腺增生行经尿道前列腺电切术（TURP）术。 (6)第一诊断为肾结石行经皮肾镜碎石术（PCNL). (7)第一诊断为股骨干骨折行股骨干骨折内固定术。 (8)第一诊断为腰椎间盘突出症行椎间盘切除术。 (9)第一诊断为凹陷性颅骨骨折行开颅颅骨骨折撬起复位术，碎骨片清除术或骨折复位固定术。 (10)第一诊断为高血压脑出血行开颅血肿清除术。 2、有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。 3、对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意。 4、抽查相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程（C) 按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，作为参照路径，医院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于7个病种的临床路径管理。（B) 单病种覆盖病种应包含本细则第七章第三节所列的五个单病种。（A) ） 9号文件盒：不良事件上报登记盒 (1)目录 （一）有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工程流程，并让医务人员充分知晓。 （二）有激励措施，鼓励医务人员上报不良事件。 （三）对重大不安全事件要有根本原因分析，将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对的持续改进。 （2）上级下发的相关