《上海市中医类别全科医师岗位培训.docVIP

附件6： 上海市中醫類別全科醫師崗位培訓 社區實踐基地 申 報 書 單位名稱 （蓋章） 通訊位址及郵編 負責人 申報日期 填表人 聯繫電話 上海市衛生局 2009年4月 填寫說明 一、填寫內容應詳盡、屬實，不漏填。 二、申報書一式三份，由市衛生局、上級主管部門、申報部門各自保留一份。 三、申報條件填寫說明： 1、基地負責人指申報單位元的具體負責人。 2、方框內用“×”或“√”表示有、無。 3、近三年舉辦過的繼續教育專案：應為市級以上中醫藥繼續教育專案，其內容與本學科相關，均需附批文影本。 4、基地相關規章、制度、培訓實施計畫、考試考核要求等檔附後。 5、科室設置一欄中所列科室不全者，可在空欄中補充填寫。 四、申報書用列印稿上報（A4紙）。  申報單位名稱 行政隸屬關係 聯繫電話 通訊位址 郵 編 E-mail 本單位基地分管領導 姓 名 性 別 出生年月 學 曆 職務職稱 聯繫電話 基地負責人 姓 名 性 別 出生年月 學歷學位 職務職稱 聯繫電話 一、申報單位資質 單位級別 二、申報單位元基本情況 本單位能夠開展的工作 □急診服務和危重症的院外急救□ 轄區內傳染病防治和計畫免疫□ 社區中醫養生保健服務□ 社區中醫康復服務□ 社區中醫適宜技術應用□ 健康教育和計劃生育諮詢、宣傳服務等 □ 慢性病的篩查和規範管理 □ 社區診斷及近、遠期社區干預計畫 □ 社區常見病證的中醫診療及處理 □ 社區健康促進網路 □ 婦女、兒童、老人、慢性病人、殘疾人等重點人群保健 □ 轄區內社區衛生服務資訊資料的收集、統計、分析與上報 □ 社區服務中心與上級醫院建立健全定點協作關係或雙向轉診關係 三、基本醫療情況 基本內容 數量/情況 每個帶教醫生經常聯繫的服務物件 帶教醫生每日門診量 病人和服務人群滿意度 常見病、多發病的中醫診療（病種） 四、主要帶教醫生情況 姓名 性別 年齡 專業 學歷/學位 職稱 聯繫電話 五、教學設施情況 設施內容 有無或數量 教室（會議室） 黑板 投影儀 電腦 圖書室 圖書室全科/家庭醫學雜誌種類 常用參考書或工具書種類 六、組織管理 組織管理機構的成員及職責 姓名 性別 年齡 專業 學歷/學位 職務 職責 專職/兼職 聯繫電話 本基地相關規章、制度、培訓實施計畫、考試考核要求等（請列出具體名稱） 七、申報理由及基地特色 八、審核意見 申報單位意見 （蓋章） 年 月 日 上級主管部門意見 （蓋章） 年 月 日 市衛生局意見 （蓋章） 年 月 日