内科鉴别诊断..doc

1循环系统 1、冠心病及胸痛的鉴别：1、主动脉夹层分离：以剧烈胸痛起病，颇似急性心肌梗死。但疼痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢血压及脉搏可有明显差别，少数有主动脉瓣关闭不全，可有下肢暂时性瘫痪或偏瘫。X线胸片示主动脉增宽，X线CT或磁共振主动脉断层示像以及超声心动图探测到主动脉壁夹层内的血液，可确立诊断。2、主动脉瓣狭窄：可出现劳力性胸痛表现，多伴有心功能不全，体格检查可于主动脉瓣区闻及明显的收缩期杂音，结合心超检查可鉴别。3、消化性溃疡：可出现剑突下疼痛，多与进食相关且伴有反酸，饱胀，嗳气等症状，GI或消化道内镜可帮助鉴别。4心肌梗塞：患者有突发强烈心前区疼痛，口服硝酸酯类药物无好转，可有心脏杂音，心电图有S-T段及T波改变，心肌酶谱和肌钙蛋白升高。严重时可有全身血压下降。5心包炎：有心前区疼痛，常有发热，心包摩檫音、心浊音界变化或心包填塞表现，心电图S-T段弓背向下表现。心脏彩超可鉴别。6食管自发性破裂：常突然出现，可有胸痛，可有皮下气肿，胸片常可见纵隔气肿，胸部增强CT可鉴别。7急性肺栓塞：多合并有深静脉血栓史或易患因素，胸痛多为胸膜痛，血D－2聚体可明显升高，心电图多为右室损伤改变，与本病例心电图及临床表现不符合。 2、心力衰竭的鉴别：扩张性心肌病：主要特征是一侧或双侧心腔扩大，心肌收缩期泵功能障碍，产生充血性心力衰竭，常伴有心律失常。起病缓慢，可见气急、端坐呼吸、浮肿和肝大等心力衰竭的体征和症状。 3、脑血管意外鉴别：脑血栓形成：动脉粥样硬化性脑梗死多见于中老年、动脉炎以中青年多见，常在安静或睡眠中发病，部分病例有TIA前驱症状如麻木、无力等，局灶性体征多在发病后10余小时或1-2日内达到高峰，部分病人可有意识障碍，不同的梗塞部位有不同的表现如偏瘫、偏身感觉障碍、同向性偏盲、失语、眩晕、公济失调等，头颅CT或MRI可见梗死灶。本患者需进一步完善检查以排除本诊断。 4、晕厥鉴别：1体位性低血压：多见于老年人，以体位变动时易于发作，伴有头晕黒朦等症状，可以通过比较卧位时与站立时血压变化，如果下降20/10mmHg可考虑此诊断。 2器质性心脏病和心肺疾病：多见于瓣膜口狭窄、流出道梗阻、急性心梗、心房粘液瘤、主动脉夹层、肺栓塞、心包填塞等，患者多能提供相应的病史，通过查体、胸片、心超、心电图等辅助检查可鉴别。3神经系统介导的反射性晕厥：以血管迷走性晕厥多见，其他的有颈动脉窦性晕厥、情景性晕厥及舌咽神经痛等，多与体位、咳嗽、排尿、胃肠道刺激、进食、运动等情况下发作，晕厥后马上能缓解，无神经系统功能障碍。 5、高血压鉴别：1.原发性醛固酮增多症：无乏力、多尿、水肿，暂不考虑。但需查血钾，作肾上腺声像学检查协助鉴别。2.肾上腺嗜铬细胞瘤：无阵发性心慌、出汗、面色苍白，血压升高不明显，暂不考虑。可做肾上腺声像学检查协助鉴别。3.肾动脉狭窄：双肾区未闻及血管杂音，暂不考虑。但需做肾动脉彩超协助鉴别。 6、心律失常鉴别 ：1.室早：各种有或无器质性心脏病的患者，可出现心悸头晕等症状，查体可及早搏。心电图提示提前出现宽大畸形的QRS波，ST－T波方向和QRS波群主波方向相反，代偿间歇多完全。2.房早：各种有或无器质性心脏病的患者，心电图提示提前出现P’波，P’波形态和正常窦性P波不同，QRS波群形态正常，代偿间歇多不完全。3.房颤：多见于老年人、术后、情绪激动时、心肺疾病患者，查体心室率绝对不齐、S1强弱不等、短促脉，心电图提示P波消失，取代它的是大小不等的f波，心室率不规则，QRS波群形态正常。4.窦性心动过速：患者多于运动后、进食刺激性的食物后、情绪激动时及发热等情况下出现心悸不适，查体：心室率大于100bpm，心电图提示Ⅰ、Ⅱ、aVF导联P波向上，aVR导联P波向下。5.房扑：多出现在有器质性心脏病、肺栓塞、甲亢等的患者，心电图提示心房活动呈现有规则的锯齿状扑动波，扑动波之间的等电线消失，心室率可规则或不规则，QRS波群形态正常。 7、瓣膜病鉴别 ：1.先天性心脏病：多在儿童或在青少年期起病，杂音随着年龄增长而增强，房缺、室缺较多见，可合并其他畸形。心脏多普勒超声多可明确诊断。2.冠心病：多见于急性心肌梗死合并乳头肌功能不全或键索断裂时，部分为心脏扩大表现为瓣膜相对关闭不全，杂音可为全收缩期、收缩中晚，响度多较响，随着乳头肌供血改善或心功能改善而减轻。 3.功能性杂音：见于青少年，杂音在心前区最明显，1-2级，柔和，不遮盖第一心音，不占全收缩期。此外，在高热、甲状腺功能亢进和明显贫血时亦可以引起功能性杂音，疾病消失杂音也消失。 2呼吸系统 肺心病鉴别：1.支气管哮喘：多在儿童或在青少年期起病，以发作性喘息为特征，发作时两肺布满哮鸣音，缓解后症状消失，常有家庭或个人过敏史。哮喘的气流受限多为可逆性，其支气管舒