冠状动脉介入治疗的护理..doc

冠状动脉介入治疗的护理 【概述】 经皮穿刺冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是以球囊成形术为基础的解除冠状动脉狭窄的治疗技术，包括经皮穿刺冠状动脉腔内成形术、支架置入术、斑块旋切及旋磨术等。 经皮穿刺冠状动脉腔内成形术 经皮穿刺（percutaneous transluminal coronary angiopiasty,PTCA）简称光状动脉成形术，采用seldinger技术经皮穿刺动脉，将球囊导管沿主动脉逆行送入冠状动脉病变部位，利用加压球囊的机械作用，直接扩张粥样硬化性狭窄，从而增大血管内径，改善心肌供血，达到缓解症状和减少心肌梗塞的发生。PTCA因治疗效果比药物疗效可靠、理想，比心外科冠状动脉旁路移植术简便、创伤小、可重复性好而被广大患者所接受。 冠状动脉支架置入术 冠状动脉支架置入术就是将金属支架（stent）永久地放置于冠状动脉病变处，经球囊扩张释放或自膨胀方式支撑柱血管壁，以白痴冠状动脉官腔的畅通，减少及降低急性心肌梗死、急诊冠状动脉旁路移植术的病死率。支架放置后，由于获得了足够大的血管腔，减轻了术终残余狭窄、弹性回缩及血管重塑，使狭窄率由40%~50%降到了15%~20%，如果采用药物洗脱支架，再狭窄率可降至＞10%。 【适应证和禁忌症】 适应证 稳定型心绞痛：药物治疗后仍有症状的稳定型心绞痛患者，可为单支或多支血管病变。 无症状或症状轻微但有明确心急缺血者。 冠状动脉旁路移植术（CABG）后心绞痛复发，可为吻合口附近的旁路血管狭窄进行PTCA。 非ST段抬高的急性冠状动脉综合征。 急性心肌梗死，包括PCI、溶栓后补救性PCI、及延迟PCI。 绝对禁忌证 无保护的左主干狭窄或左主干严重病变，前降支和同旋支近端均有严重狭窄。 冠状动脉无显著狭窄病变。 相对禁忌证 预期成功率过低的病变或有增加致死或致残危险因素。 退化的大隐静脉旁路移植血管弥漫性狭窄，无可扩张的局灶性病变。 冠状动脉临界性狭窄。 心肌梗死急性期再行直接PTCA时，对非梗死性相关动脉进行选择性PCI。 严重出血体质或高凝倾向，术后可能发生出血或病变部位发生出血或病变部位血栓闭塞，增加危险。 【术前护理】 高危患者识别 女性：与男性相比，女性PCI的平均年龄偏高，危险因素合并从在，血管并发症发生率高，住院期间病死率高。 高龄：年龄＞75岁是危险性增高的主要临床因素。其心血管事件发生率高，如心肌梗死、心力衰竭；周围血管并发症高，易伴发其他疾病。 糖尿病：PCI危险程度与患者的糖尿病病程长短、血糖是否控制有关。围术期缺血并发症高，再狭~窄发生率高。糖尿病患者的多支血管病变介入治疗的长期预后不理想。 左心功能：是近期危险程度和远期预后的重要预测因素。左心室射血分数（LVEF）＜50%。危险度升高；LVEF＜30%，危险度极高。 急性冠状~动脉综合征：主要是48h内发生的不稳定心绞痛及急性心肌梗死。 术前准备 解释治疗的目的、效果、过程、安全性，消除患者的疑虑和恐惧，取得合作后，患者及其家属填写手术同意书。 配合医师完成血常规、出凝血时间、肝肾功能及心脏超声术等术前检查。 训练患者深吸气-屏气动作，以利于手术中取得清晰的图像。在床上练习使用排便器排大小便，防止术后尿潴留。 术前1d禁食，穿刺部位常规备皮准备，做对比剂过敏试验。 术前禁食6h，必要时术前30min肌内注射地西泮。 患者留置静脉通道推入介入手术室。 术前用药 抗血小板药物：阿司匹林能减少介入治疗后心脏缺血性并发症的发生。术前用药准备：①术前1~3d，口服阿司匹林100~300mg/d。不能耐受阿司匹林或对其过敏者，可应用氯吡格雷或噻氯匹定。氯吡格雷起效快，可术前2h服用。噻氯匹定应在术前1~3d服用。②对于行急诊PCI 者，应术前给予300mg水溶性阿司匹林口服；若无水溶性阿司匹林口服，可应用肠溶片咀嚼，促进肠道的吸收。③拟行支架置入者，术前均应在阿司匹林基础上加服氯吡格雷或噻氯匹定。氯吡格雷比噻氯匹定的不良反应少，首剂服用氯吡格雷为300mg，继继之75mg/d。 抗心绞痛药物：包括硝酸酯类、β受体阻滞药物和钙离子拮抗药。一般情况下，患者应继续服用原有的常规药物，不必另外加药。但是，若患者安静状态下基础心率＜60/min，应术前停用β受体阻滞药。 【术中配合】 1麻醉及手术体位 局部麻醉。取平卧位，臀部垫一软垫，双下肢分开并外展。 2常用器械和物品 PCI手术包及物品的准备同冠状动脉造影术。 导引导管（guiding catheter）：是冠状动脉介入治疗器械的输送通道，具有输送支持、测压和注射对比剂等作用，是PCI成功的关键。常用的导管直径多在6~8F，常用的导引导管为Jukuns、Amplaze、XB等。 导引钢丝