肠道门诊诊疗流程肠道门诊诊疗程.docVIP

腹泻门诊诊疗规程（草稿） 诊断步骤 诊断是腹泻门诊工作的基础和前提，许多疾病早期均有腹痛腹泻等非特异症状，应避免“大病小治”，防止误诊，漏诊。 病史 主要内容包括：发病时间、腹痛部位及性质、腹泻次数、大便形状，及是否有伴随症状如恶心，呕吐，畏寒、发热及口渴等脱水症状。 相关内容：是否有明确（或疑似）不洁饮食史及时间；是否同餐者有类似症状；糖尿病、高血压、肾功能不全、前列腺增生、青光眼等主要病史；月经史；药物过敏史；治疗经过。 查体 重点包括：体温等一般生命体征；是否有脱水相关体征（如皮肤及眼球弹性）；腹部查体（腹肌紧张度，压痛反跳痛，肠鸣音等） 辅助检查 大便常规（必做） 正常大便不应有红细胞，白细胞数量小于3/HP。 白细胞数量大于5/HP应考虑肠炎，如伴有少量或中等量红细胞，肠炎可能性更大。 如有吞噬细胞应高度怀疑痢疾杆菌、空肠弯曲菌等侵袭性细菌感染，建议进一步作大便培养。 如有大量红细胞甚至血便应高度怀疑急性出血性疾病（详见鉴别诊断） 有时大便常规改变与病情不成比例，如大量水样便时大便常规通常无明显异常(疑似霍乱应做快诊)。 血常规 血象增高且伴有中性粒细胞比例增加通常表明细菌性血流感染（包括毒血症），但应注意血液浓缩及应用皮质激素的可能。 血象无明显异常也不能排除细菌性食物中毒（单纯摄入细菌毒素或非侵袭性细菌感染） 腹透，CT, 淀粉酶，血生化，肝肾功，妊娠试验等根据病情选作。 临床诊断 急性胃肠炎：各种原因导致的急性胃肠粘膜炎症。通常表现为急性起病，阵发性腹部绞痛，恶心，呕吐，腹泻，可伴有发热。 急性肠炎：以腹痛，腹泻为主要临床表现，大便常规有多量白细胞。 细菌性食物中毒：是进食被细菌或细菌毒素污染的食物而引起的急性感染中毒性疾病，包括细菌感染和毒素中毒两个过程。多表现为急性胃肠炎，肉毒杆菌中毒表现为神经型。同餐者短期内集体发病有重要诊断价值。常见病原体有：沙门菌，副溶血弧菌，大肠杆菌，金葡菌，腊样芽孢杆菌等。 病原学诊断有赖于可疑食物或泻吐物细菌培养。 鉴别诊断 鉴别诊断对于肠道门诊工作非常重要，必须逢泻必鉴。 腹痛，呕吐症状明显者应考虑 胰腺炎（持续腹痛伴后背放射痛，剧吐，脐偏左或右压痛，可有反跳痛，通过淀粉酶鉴别，注意血清淀粉酶值的时间变化规律）， 肠穿孔（腹部巨痛，伴反跳痛，肌强直，通过腹透鉴别）， 胆系疾病（多有黄疸，莫菲征阳性，B超有助于鉴别）， 泌尿系炎症结石（肾区叩痛，尿常规明显异常）， 阑尾炎（转移性右下腹痛，腹膜炎体征，腹部B超可鉴别）， 炎性肠病（需肠镜鉴别）， 腹型过敏性紫癜（黑便血便或大便红细胞显著增多）， 肠梗阻（肠涨气，肠鸣音变化，后期停止排便排气，影像学明确诊断）， 妇科急诊（注意月经周期是否规律）等。 黑便应考虑上消化道出血可能。 血便或潜血强阳性者应考虑急性出血坏死性肠炎和缺血性肠病 急性出血坏死性肠炎是C型产气荚膜芽孢杆菌感染，导致肠组织出血坏死。以急性胃肠炎为主要表现，腹痛明显，但出现血便，可有腹水及腹膜刺激征。确诊往往需要剖腹探查，以内科治疗为主。 缺血性肠病多见于老年人，既往有动脉硬化，房颤等心脑疾病。早期往往症状轻微，多以腹痛，大便隐血为首发表现，后可出现血便。需要肠镜检查，预后查，一旦确诊需外科手术治疗。 慢性腹泻应考虑功能性胃肠病。 胃肠型感冒多由科萨奇病毒或ECHO病毒等肠道病毒感染所致，以发热等全身症状为主，腹部体征轻微，腹泻次数通常较少，大便常规轻度异常。 治疗 病人应卧床休息，消化道隔离。能进食者，鼓励其多饮ORS, 或糖盐水，急性期以流质或半流质易消化食物为主，后期逐渐过渡到正常饮食。大量血便或呕吐剧烈者应暂时禁食。 一般治疗 静脉补充足够水分，维持酸碱、电解质平衡。腹痛明显者可肌注山莨菪碱（注意副作用及禁忌症）；恶心呕吐者一般不主张应用止吐剂特别是中枢止吐剂，可予VB6或抑酸剂，对于恶心呕吐症状明显者可酌情使用甲氧氯普胺。发热者慎用解热镇痛剂，以防虚脱。对于寒颤发热等毒学症状明显者，在使用足量抗生素的前提下可应用小剂量皮质激素。 病原治疗 一般病例无需抗菌治疗，对于高热，泻吐症状明显，粘液血便者可酌用抗菌药物，通常选用喹喏酮类，头孢菌素或氨基糖甙类（注意其耳肾毒性）。 其他治疗 蒙脱石有助于减轻腹泻次数，保护胃肠粘膜，对于轻中度腹泻有一定疗效。微生态制剂补充肠道益生菌，恢复肠道稳态，有利于腹泻恢复，避免出现抗生素相关腹泻，特别适用于儿童和老年患者，活菌制剂须注意避免与抗生素同时使用。蒙脱石及微生态制剂均可用于孕妇及哺乳期妇女腹泻治疗。 腹泻的原因非常复杂，不一定由肠道炎症引起。其他一些疾病的早期表现不典型，有时可只表现为慢性腹泻。例如：　　1．糖尿病：糖尿病引起的腹泻与其导致的胃肠道植物神经病变有关。腹泻呈顽固性、间歇性，发作时间可为几天至几周；间歇